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撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司“7.15”觸電事故調查報告

 2015年7月15日上午10時12分,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司在承接秦皇島驪驊淀粉股份有限公司糊精裝卸業務作業過程中,發生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失60萬元。
  事故發生后,依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規,撫寧縣人民政府成立了由縣安全監管局,縣公安局、縣監察局、縣總工會等單位有關人員組成的撫寧縣人民政府保平裝卸服務有限責任公司“7.15”觸電事故調查組(以下簡稱調查組),對事故展開全面調查。并邀請縣檢察院派員參加,同時聘請相關專家組成專家組,參與事故調查。
  事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定、實驗分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況及協議簽訂情況
  (一)事故發生單位概況。
  撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司(以下簡稱保平公司)。成立于2013年9月6日;營業執照注冊號130323000015768;企業類型為有限責任公司;地址為撫寧縣撫寧鎮三里楊莊村;法定代表人為趙寶利;注冊資本叁萬元;公司現有員工230人;經營范圍:一般經營項目是人力裝卸服務,按建設部門核發的資質證書從事建筑裝飾工程。
  (二)協議簽訂情況。
  2014年12月31日保平公司與秦皇島驪驊淀粉股份有限公司簽訂了《裝卸業務承包協議書》,協議第六條、第七條約定了雙方的權利和義務,明確“保平公司對其作業人員有現場監督職責,包括現場管理。應保證其所聘用的人員經過培訓,能勝任裝卸作業,保證所有裝卸作業的操作規程、勞動保護、安全設施等符合國家相關行業的規定。”2015年1月1日保平公司與秦皇島驪驊淀粉股份有限公司簽訂了《安全生產管理責任協議書》,明確了雙方的安全管理責任。
  二、事故發生經過及救援過程
  (一)事故發生經過。
  2015年7月15日7時上班后,保平公司8小隊在隊長趙永的安排下,在驪驊公司糊精車間新庫房南門口裝糊精集裝箱作業。10時08分,剩余最后一豎批就要裝完了,工人許密杰在集裝箱里,趙樹林、毛友儉在輸送機北側,姜洪、康中喜、王偉根在輸送機南側,趙樹林操作提升輸送機仰角高度后拔斷電源,5人一起調整輸送機撞擊箱內已裝糊精垛,達到裝箱滿載效果。10時10分,趙樹林插上提升輸送機電源后,幾人發現集裝箱垛還不規整,在未拔斷電源的情況下,繼續撞擊箱內已裝糊精垛,10時12分,現場工人聽到趙樹林“啊”的叫了一聲,同側工人毛友儉突然感覺有電流通過雙手,產生麻木,趕緊閃開,看到趙樹林被吸附在輸送機架子上,在其他工友提醒下,拔斷了電源插頭,隨后趙樹林就躺在了地面上。
  (二)事故救援過程。
  事故發生后,小隊長趙永等工友由南側跑過來,將其抱起放平,采用人工煽風,掐人中穴位,進行簡單施救,與此同時工人趙永撥打了120急救電話說有人觸電,請求搶救,10時25分撫寧縣人民醫院120急救車及時趕到,對觸電的傷者進行現場緊急搶救后送往醫院。經醫護人員全力搶救無效,傷者趙樹林于11點25分死亡。
  (三)事故上報情況。
  事故發生后,小隊長趙永分別給公司經理趙寶利、副經理李建平打電話報告了事故情況。17時30分,公司副經理李建平打電話向撫寧縣安監局報告工人趙樹林觸電死亡。縣安監局接報后立即組織相關人員趕赴事故現場勘查,同時按照生產安全事故報告有關規定和要求,向市安監局和縣委、縣政府上報了事故情況。
  三、事故原因和性質
  (一)直接原因。
  職工趙樹林違規冒險操作,在接通電源后繼續用輸送機撞擊貨物,第二段電纜(約20米)插頭內零線與相線相碰使機架帶電,使受害人直接接觸機架且受害人當時的腳下地面有水,使人身形成了電流導體,致使人身觸電后無力擺脫,造成觸電后經搶救無效死亡。
  (二)間接原因。
  1、保平公司對作業現場安全管理不到位,企業安全管理制度不健全。未按規定設置安全管理機構或配備安全管理人員,未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全管理制度和操作規程,對現場作業安全管理不到位。
  2、保平公司對職工安全教育培訓不到位,未依法進行包括作業安全技術、安全操作規程、應急救援等方面的培訓教育,致使職工安全意識淡薄,缺乏自我保護常識,從而導致事故發生。
  3、保平公司對作業前安全隱患排查不徹底,現場作業人員在裝卸作業前,未按照公司《裝卸工安全操作規程》規定“使用皮帶運輸機前,先檢查皮帶運輸機及各傳動裝置部位是否完好,電源控制箱箱門內電氣元件是否牢固完好,控制系統是否完善。”的要求去落實作業前的安全檢查,對漏電斷路器元件失效隱患未能及時發現并整改。
  (三)事故性質。
  這是一起遲報的因違章冒險作業而引發的一般生產安全責任事故。
  四、對事故責任單位和相關責任人員的處理建議
  (一)建議免于追究責任人員。
  1、趙樹林,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司裝卸工。其違反公司安全管理規定,在作業過程中違規連接電源,帶電移動輸送機,導致事故的發生。對此次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,故不再追究其責任。
  (二)建議企業內部處理人員。
  2、姜宏,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司第8小隊副隊長。違反公司安全管理規定和操作規程,對工人違規帶電移動輸送機未予制止且共同作業,作業前安全隱患排查不徹,對本次事故的發生負有領導責任。建議由保平公司按照勞務合同解除勞務關系,并報撫寧縣安全生產監督管理局備案。
  3、趙永,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司第8小隊隊長。違反公司安全管理規定,對工人違規帶電移動輸送機未予制止。對本次事故的發生負有直接領導責任。建議由保平公司按照勞務合同解除勞務關系,并報撫寧縣安全生產監督管理局備案。
  4、李建平,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司副經理。對職工安全教育培訓不到位,未進行必要的入場教育和督促本公司從業人員嚴格遵守本單位的安全管理制度和操作規程,未能及時發現并有效監督下屬部門的違規作業行為。對本次事故的發生負有重要領導責任。建議由保平公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰,并報撫寧縣安全生產監督管理局備案。
  (三)建議給予行政處罰人員。
  5、趙寶利,撫寧縣保平裝卸服務有限責任公司經理、法定代表人。未組織制定完善本單位安全生產規章制度和操作規程,未組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有主要領導責任;且事故發生后,未能及時向安全監管部門報告生產安全事故。依據《安全生產法》第92條第(1)項、第106條第2款的規定,建議由撫寧縣安全生產監督管理局依法對其處上年度收入34279.37元的90%的罰款,計30851.43元的行政處罰。
  (四)對事故責任單位的處理建議。
  6、保平公司。未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全管理規定,未對職工進行包括作業安全技術、安全操作規程等方面的入場培訓教育,安全隱患排查不徹底,對本次事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第109條第(1)項的規定,建議由撫寧縣安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣25萬元的行政處罰。
  五、事故防范和整改措施
  為防止類似事故再次發生,總結本起事故教訓,在今后工作中企業必須嚴格落實安全生產有關法律、法規,加強安全教育培訓和安全管理,讓每一名職工都要提高安全防范意識,舉一反三,杜絕三違現象,防止類似事故再次發生。要認真落實以下防范措施,確保企業安全生產。
  1、保平公司要深刻吸取事故教訓,切實加強安全管理。以此為戒,成立安全管理機構并配備專職安全管理人員,有針對性地對公司現有的安全規章制度進行修訂完善,制定完善操作規程;嚴格落實安全生產責任,明確安全職責分工,從主要負責人、安全管理人員到每一個職工,要層層建立安全責任制,層層落實責任,落實到位并嚴格考核,杜絕“三違”現象,制定安全生產事故應急救援預案并定期演練,全面提升安全管理水平和應急處置能力。
  2、保平公司要加強一線職工的安全教育培訓工作。組織制定并實施本單位的三級安全教育和日常教育培訓計劃,大力推進全員培訓,全面提高從業人員的專業能力和知識水平,切實增強作業人員安全素質和安全防范意識。
  3、保平公司要認真學習安全生產法律法規。要組織公司全體人員認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規及公司各項安全規章制度,提高自身安全管理知識水平,對發生的事故要及時、如實進行上報,杜絕遲報、瞞報、謊報、漏報問題的發生。
  4、保平公司要按照專家意見全面落實現場整改。
  (1)進行一次供配電系統專項檢查,重點是:臨時用電電源、供配電線路、設備,移動用電設備。在檢查過程中充分考慮每個崗位、每個環節,每個工藝等危險危害因素,徹底消除隱患,掃除盲點,確保各種電氣設備、各類電氣保護裝置狀態良好,安全性能可靠,徹底清楚隱患,加強對安全設備設施進行經常性維護保養和定期檢測,確保安全用電。
  (2)為每一臺移動式輸送機或其他移動式用電設備應配置一臺與其匹配的戶外使用的移動式配電箱,短路、過載、缺相、接地、漏電保護齊全。
  (3)戶外使用的臨時用電的插座不得拖地安裝和使用,使用時必須安裝在專用的配電箱或連接箱內,插頭處電纜必須固定可靠,不得松動。
  (4)戶外使用的電纜絕緣護套必須完好,不得有破損、開裂和接頭、機身配電箱應完好、接線規范、能防雨、雪、防水、并固定可靠。