丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠“11．17”發(fā)生三死二傷重大死亡事故后，鎮(zhèn)江市和丹陽市政府的領(lǐng)導極其重視，與有關(guān)部的負責人迅速趕到現(xiàn)場處理事故，并及時向省有關(guān)部門作了匯報。省勞動廳、總工會、化工廳的領(lǐng)導接到報告后立即趕到事故現(xiàn)場，對該事故的調(diào)查處理提出意見和要求。據(jù)此我們鎮(zhèn)江市與丹陽市有關(guān)部門的人員成立了事故調(diào)查組對“11．17”重大死亡事故進行了調(diào)查，調(diào)查報告如下：

一、基本情況
　　1、企業(yè)名稱：江蘇丹化集團公司化工助劑廠。
　　2、業(yè)別：化工
　　3、企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。
　　4、事故發(fā)生時間和地址：1999年11月17日13時45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。
　　5、事故類別：中毒。
　　6、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男，31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男，37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。傷者褚振寬，男，41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。

　　7、事故的經(jīng)濟損失：賠償死者各種費用27．566萬元；事故搶救、招待、后事處理等費用8萬元；直接經(jīng)濟損失達36萬余元。
　　8、事故性質(zhì)：對照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認為這是一起責任事故。

二、事故經(jīng)過
　　1993年3月該廠根據(jù)市場的調(diào)查后。決定新上硝酸鉛項目，租賃給本廠副廠長陸筱平，并向丹陽市計劃與經(jīng)濟委員會和丹陽市環(huán)境保護局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項目。以上兩單位均作了批復。1999年5月份和6月份、省石化廳會同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮(zhèn)江市環(huán)保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實地考察，并在南京和丹陽兩地聽取了該廠的情況報告和產(chǎn)品介紹。經(jīng)評審認為該項目的技術(shù)路線可行，同時對該產(chǎn)品的銷路、風險作了肯定的評價和評估。確認符合《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審同意及丹陽市環(huán)保局終審批準同意該廠于l999年8月1日試產(chǎn)：在整個試產(chǎn)過程中，廠方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反應釜不配套，鹽析池與離心機不配套，嚴重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。為了進一步完善工藝配套設施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設一座轉(zhuǎn)化池。并向丹陽市環(huán)保局提交了《關(guān)于增設一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請報告》，丹陽市環(huán)保局1999年10月21日批準同意增設后，該工程于10月22日即行動工，1月30日結(jié)束。轉(zhuǎn)化達池的作用是：將原料煙道灰
(主要成份為廢鉛粉末）、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。該池基建工程完工后。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負責人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m)檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，并于11月11日開始安裝轉(zhuǎn)化池PVC內(nèi)襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠對轉(zhuǎn)化池進行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何漏水及其它問題后，于11月14日將池內(nèi)試漏的清水抽掉，池底僅剩下部分余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶領(lǐng)三名工人，對該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機減速器（減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機上，作池內(nèi)攪拌減速用）。在安裝過程當中，無任何人發(fā)觀有異常情況和不良反應。13時45分時，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。一起工作的三人均認為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振寬，當他倆下到池底準備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當時三人都未能說上一句話。池上面的人此時已感到問題的嚴重即大喊“救人”，很快有幾人趕到現(xiàn)場，見池內(nèi)三人的情況，又誤認為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導及其他員工均趕到現(xiàn)場。莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內(nèi)。這時候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著池內(nèi)五人。此時在場的領(lǐng)導和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援，及時向當?shù)?10、120、派出所和消防隊等單位打電話報告，這些部門的人員立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽市人民醫(yī)院救治。這起事故從發(fā)生到傷員全部送到丹陽市人民醫(yī)院歷時40分鐘，在搶救時間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經(jīng)丹陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。褚振寬、沈江輝二人經(jīng)搶救現(xiàn)已治愈出院。

　　事故發(fā)生后，省勞動廳、省總工會、省化工廳、省防疫站、鎮(zhèn)江市和丹陽市政府的領(lǐng)導和有關(guān)部門都非常重視，專門組織有關(guān)部門的人員到現(xiàn)場調(diào)查取樣分析。丹陽市委書記、市長親自到醫(yī)院看望了病人，指示全力搶救傷者；積極做好善后工作，嚴肅處理責任者。

三、事故原因分析
　　(一)直接原因：該廠硝酸鉛車間生產(chǎn)中的反應釜產(chǎn)生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉(zhuǎn)化池內(nèi)，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池搶救時中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮(zhèn)江市和丹陽市三級的化工部門、衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)院的技術(shù)專家鄉(xiāng)次抽取物質(zhì)進行化驗分析，一致都認為造成事故的直接原因是化學氣體中毒窒息。省衛(wèi)生防疫站派員用進口儀器到該廠取樣化驗檢測未果。丹陽市公安局和江蘇省公安廳法醫(yī)進行尸檢也沒有明確結(jié)論。丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)療報告的結(jié)論為氨氣中毒和慢性鉛中毒。化工專家傾向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鑒于以上情況，二OOO年一月七日，我們邀請了鎮(zhèn)江市化工局、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生防疫站，丹陽市人民醫(yī)院、丹陽市衛(wèi)生防疫站、丹陽市公安局、江蘇丹化集團公司等單位的專家，對事故直接原因進行了分析，專家認為硫化氫、氦氣、氮氧化物中毒的可能性小，一致認為死因主要是急性二氧化碳中毒(即二氧化碳中毒窒息，詳見專家小組“關(guān)于江蘇丹化集團化工助劑廠‘11．17’重大事故死亡原因的分析紀要”)。

　　（二）事故的間接原因：
　　1、該企業(yè)對硝酸鉛產(chǎn)品生產(chǎn)過程中，可能產(chǎn)生的有毒有害氣體不了解、不清楚，只是依靠聘請的技術(shù)人員，在生產(chǎn)過程中沒有采取必要的防護措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　2、該項目示通過勞動安全衛(wèi)生“三同時”審查，產(chǎn)品沒有領(lǐng)取《化學危險物品生產(chǎn)許可證》，安全管理不力是這起事故發(fā)生的間接原因之二。

四、事故的責任分析
　　1、該廠副廠長硝酸鉛車間承租陸筱平忽視安全生產(chǎn)，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識不足，試生產(chǎn)過程管理不當。對這起事故的發(fā)生負有主要責任。
　　2、承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負責人戴森林，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識不足，在試生產(chǎn)過程中，對不安全因素采取的措施不力，對這次事故的發(fā)生負有重要責任。
　　3、助劑廠廠長、法人代表徐建．將該車間租賃后，放棄了安全管理職責、忽略安全生產(chǎn)，對這是事故負有直接領(lǐng)導責任。
　　4、珥陵鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理服務站站長張菊生，對該廠的安全生產(chǎn)未進行有效的管理監(jiān)督，對這次事故負有管理責任。
　　5、珥陵鎮(zhèn)黨委副書記，經(jīng)濟實業(yè)公司總經(jīng)理陳國強、對企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作重視不夠，抓管理不力，對這起事故負有領(lǐng)導責任。

五、事故處理意見
　　1、建議珥陵鎮(zhèn)政府撤銷陸筱平副廠長職務。鑒于此事故發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，且陸筱平不是國家工作人員，而是承租人，給予經(jīng)濟罰款2萬元。
　　2、調(diào)查組認為戴森林不適合繼讀擔任該廠硝酸鉛生產(chǎn)的技術(shù)管理職務，建議珥陵鎮(zhèn)政府按程序解聘，并給予經(jīng)濟罰款3000元。
　　3、建議珥陵鎮(zhèn)政府對該廠廠長、法人代表徐建給予行政記過處分。
　　4、建議珥陵鎮(zhèn)政府對珥陵鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理服務站站長張菊生給予行政警告處分。
　　5、建議珥陵鎮(zhèn)黨委副書記、經(jīng)濟實業(yè)公司總經(jīng)理陳國強向丹陽市行政作出書面檢查。
　　6、建議珥陵鎮(zhèn)政府責令該企業(yè)停產(chǎn)整頓。

六、整改措施建議
　　認真吸取教訓，防止各類事故特別是這類事故的發(fā)生，建議采取以下整改措施：
　　1、建議丹陽市政府、安委會針對“11．17”事故的發(fā)生，立即開展安全生產(chǎn)大檢查，要根據(jù)各類企業(yè)、行業(yè)、設備的特點，對全市的安全生產(chǎn)進行全面的拉網(wǎng)式檢查，尤其要將全市化工企業(yè)的安全生產(chǎn)及對化學危險物品生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況作為重點檢查內(nèi)容。

　　2、建議丹陽市政府及有關(guān)部門針對這起事故，采取有效措施，進一步明確新建、改建、擴建工程項目勞動安全衛(wèi)生“三同時”審查的有關(guān)規(guī)定和化學危險物品生產(chǎn)許可證的領(lǐng)取，并嚴格把好審批關(guān)。各化工企業(yè)必須嚴格執(zhí)行，要全面落實各部門和人員的安全生產(chǎn)責任。

　　3、建議丹陽市政府、各有關(guān)部門及珥陵鎮(zhèn)政府，切實加強對該企業(yè)停產(chǎn)整頓情況的檢查和督促工作，該項目必須經(jīng)勞動安全衛(wèi)生“三同時”審查通過，領(lǐng)取化學危險品生產(chǎn)許可證，達到安全生產(chǎn)的基本條件，并由丹陽市政府批準同意后，方可恢復生產(chǎn)。

　　4、建議丹陽市政府和珥陵鎮(zhèn)政府認真吸取“11．17”重大死亡事故教訓。舉一反三，采取各種有效措施，切實抓好安全生產(chǎn)工作，防止各類事故的發(fā)生，特別是要杜絕此類事故的重復發(fā)生，為丹陽市及珥陵鎮(zhèn)的經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造良好的安全和社會環(huán)境。