一、事故經過

1999年9月6日10時左右，某造紙印刷包裝集團公司污水處理分廠職工劉××發現污水處理中轉貯存池第1號抽水泵堵塞，向分廠副廠長劉××、技術員張××做了匯報。劉廠長讓職工劉××找維修工檢修，技術員張××隨同檢查了工藝流程。職工劉××在維修車間找到班長曹××。10時20分，曹××搬來梯子下到池底清理1號泵，職工劉××和陳××在池上邊觀看。當時，池中污水約20厘米深，曹××清理雜物約2分鐘，突然昏倒在池里。職工陳××見狀大聲呼喊：“快救人”。聽到呼救聲，職工朱××等5個先后跑來，朱××先下到污水池底，抱起曹××對池上邊人說了一句“快拿繩子”就昏倒在池里，接著副廠長劉××就往池里下，下到梯子最后的兩、三節階梯時也倒在污水池中。隨后職工劉××往池里下，下到梯子第三個臺階時掉了下去，廠長謝××腰里拴著繩子往池里下，快到池底時昏倒了，被上面的人拉了上來。10時30分，污水處理分廠維修班班長李××和張××拉著氧氣瓶趕到，向著池底部吹氧氣，同時，動力分廠書記趙××拴上繩子下到池內，還沒來得及給被救的人拴上繩子就感到不行了，被上面的人拉了上來。李××扯到池邊有一個防毒面具，就急忙戴上，推開池邊的人群下到池底，用繩子先后將曹××等4人拉了上來。為了救曹××，先后有5人下到池內。約11時，李董事長等人接到電話后，立即帶領全體領導及辦公室主任等趕到現場，并撥打110和創傷醫院的急救電話，約11時10分，110警務車和醫院急救車先后趕到，并進行了搶救。除動力分廠書趙××經搶救脫險外，其余4人經搶救無效死亡。

二、評析

這是一起典型的違章指揮、違章作業造成的重大死亡事故。污水池維修及搶救人員，進入工作現場未戴防毒面具，造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水處理分廠沒有制定污水池設施、設備檢修安全操作規程，也未制定勞動衛生防護措施，職工無章可循，且污水處理分廠自正式投入生產運行以來，公司及分廠沒有對轉崗和新上崗職工進行安全技術教育培訓，職工對突發事故不能恰當處理是造成事故的主要原因。從公司到分廠安全檢查的范圍僅是消防、機械設備、電氣設備，忽視了對污水池有毒物質的預防和檢查，且污水廠竣工投產后，未按照法律法規規定，對引進的污水處理工程進行安全審查驗收，也沒有按照國家標準要求組織人員進行有毒作業分級，對污水處理分廠存在的危害職工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重要原因。