1998年4月26日22時57分，四川省自貢某公司氯甲烷車間冷凍站高壓氨壓縮機的液氨在瞬間發生大量泄漏，導致人員窒息傷亡事故。

　　一、事故經過

　　1998年4月26日22時27分，氯甲烷車間冷凍站—40℃系統在年度停產大修結束后正常開車過程中，2號高壓氨壓縮面的氣缸破裂，液氨在瞬間發生大量泄漏，使在機房工作的宋某等8名當班職工不同程度中毒。但肖某臨危不懼，在自救同時，對事故進行了恰當的、有效的處置，且通過隨后趕到現場的氣防站急救站及市消防支隊等奮力搶救，控制了事故，并有效防止了事故的擴大。8名當班職工經全力搶救，除宋某因中毒窒息伴水腫醫治無效，于23時05分死亡外。這次事故造成直接經濟損失17.6萬元。

　　二、事故原因

　　事故發生后，事故調查組堅持實事求是、尊重科學的原則開展了現場勘查及取證工作并組織有豐富經驗的工程技術人員、專業人員反復分析事故起因，得出以下結論：

　　1.直接原因

　　（1）新購進的—40℃中間冷卻器的內盤管被損壞，導致在開車過程中，加盤管被損壞，導致在開車過程中，加入到盤管中的液氨泄漏。

　　（2）更新的兩臺中間冷卻器到廠后，公司機動處雖然對其進行了外觀檢查及焊縫控傷檢查，卻沒有按規定對有關部位進行單獨水壓試驗，便將兩臺設備進行安裝。

　　2.間接原因

　　（1）此次停產大修時間短、任務重加之再場當時停水，客觀上無法試水壓。待設備安裝完畢后，對系統雖然進行了氣密性試驗，但由于沒有分別按高低壓進行穩壓試驗，始終沒能及時發現這一潛在重大隱患。

　　（2）在開車過程中，操作工檢查不夠仔細，未能及時發現—40℃中間冷卻器液面猛漲的情況。

　　（3）檢修后未清理現場，現場顯得十分零亂，給當班職工安全撤離及搶救工作帶來困難。

　　總之，這起事故的主要原因是公司在設備管理上不完善，有漏洞，沒有執行壓力容器入廠檢驗的有關規定。

　　三、防范措施

　　1.加強對壓力容器的全過程管理，嚴格執行壓力容器入廠檢驗的規定，完善公司設備管理制度。

　　2.加強職工技能培訓及安全教育，正確使用防護用品，強化職工安全意識，提高職工在各種突發性異常情況下的應變能力。

　　3.大修再忙，安全不松。大修結后要給開車創造必要的條件，要做到工完、料盡、場地清。

　　4.提高各級管理人員素質，加強現場檢查，嚴格執法。