一、事故經過
　　　　大連發(fā)電總廠第一發(fā)電廠1號機組于1982年7月13日至8月7日進行機組大修，8月2日鍋爐檢修隊本體班王XX在汽包內安裝旋風子分離器時，不慎將一個旋風分離器的固定銷子（40×20×5楔形銷子）掉入汽包與外置汽水分離器的水聯通管中，為取出這個銷子先用磁鐵送入管內尋找沒有成功，后經鍋爐檢修隊研究決定采用割管的辦法取出銷子，由檢修工王XX和焊工馬XX擔任此項工作，上午他們在標高18m 處將聯通管φ89×4割下235mm長，將銷子取出。
　　　　當天下午將這段管配好，王XX和王X（徒工）監(jiān)護并配合焊工馬XX進行恢復焊接，截止16時20分左右兩道焊口已焊完一遍。由于施焊地點狹窄，通風不好，室溫又高，三人的衣服均被汗水浸透，決定先回班休息一會再干，17時左右馬X先調整了電焊機電流（80A減到40A）之后，隨同二王一起回到焊接地點繼續(xù)工作。
　　　　綜合班長吳XX（焊工）已知此項工作 ，考慮到位置別扭怕影響焊接質量，下班后親自到工作地點進行指導，并提議割下一塊護板以方便工作，接過馬X遞給的焊把，割了300mm×500mm的檢查孔，隨后馬X由爐頂管道間出來，在平臺上焊好了外側的一個側面焊口，接著馬X又進入爐頂管道間，此時吳檢查了馬X的焊工手套是完整的，且沒有濕。在進行第二遍焊接時，王XX位于最里側，王X在外側，吳在護板外面通過檢查孔進行監(jiān)護，王XX負責拿燈照明和遞焊條，三人距馬X有1m左右觀看他焊接，當馬X焊完第二根焊條，并換好第三根，準備施焊時，監(jiān)護的三人都用手遮光護眼，但等一會，即沒見到閃光，又沒聽到動靜，一看馬X已停止了動作，三人幾乎同時喊出：“不好”吳當即將焊把拉出來，又連喊“小馬”，同時又急喊左面工作的瓦工協助一起將馬X抬出放在平臺上，立即對馬X施行人工呼吸，后又背到廠前區(qū)花壇附近的地面上，經大夫做一段人工呼吸后轉第二醫(yī)院搶救無效死亡。
　　　　二、事故原因
　　　　（1）這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的。此項焊接工作雖然不是在汽包內進行，但工作場所周圍是管道和爐墻護板，作業(yè)地點狹窄，又處在火熱季節(jié)，馬X的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護板及周圍的管道緊貼在一起。
　　　　（2）當馬X準備施焊時不慎將焊把觸在脖子的梗動脈處感電后，電流迅速通過全身與接觸的導體施放，是造成死亡事故的主要原因。
　　　　（3）在作業(yè)地點、周圍環(huán)境、氣候以及絕緣條件發(fā)生變化時，對特殊情況下的焊接工作，沒有采取相應的技術措施，對保證作業(yè)人身安全進行專門研究和布置思想重視不夠也是發(fā)生死亡事故的一個重要原因。
　　　　三、暴露出的問題
　　　　（1）事故暴露出該廠領導和鍋爐檢修隊的領導，在安全生產上要求布置較多，具體檢查指導少，特別是在工作不利的情況下進行作業(yè)存有僥幸心理。安全工作沒有真正落到實處，工作中沒有做到因人、因時、因地布置和檢查安全措施。
　　　　（2）由于施焊地點狹窄，通風不好，室溫又高，三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒有采取防止人身觸電措施，違反了《安規(guī)》熱機部分第485條和第489條的規(guī)定：“電焊時焊工應避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋”。防觸電措施沒有落到實處。
　　　　四、防范措施
　　　　（1）認真貫徹落實《20項重點反事故措施》，嚴格執(zhí)行《防止人身傷亡事故的規(guī)定》中各項條例。
　　　　（2）在焊接工作中按照《安規(guī)》熱機部分第485條規(guī)定：“在鍋爐汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金屬容器內進行焊接工作，認真做好防止觸電措施”。
　　　　（3）在特殊情況的焊接工作，除做好以上安全措施外，有關領導必須到場檢查監(jiān)督，執(zhí)行安全措施。
　　　　（4）注意改善工人的安全作業(yè)環(huán)境，達到安全作業(yè)和保證工人健康的勞動作業(yè)條件。