一、事故簡要經過
　　　　2006年2月24日12時34分47秒，福建廈門電業局220kV安兜變10kV江頭Ⅱ回906（接于10kV Ⅱ段母線）線路故障，906線路保護過流Ⅱ段、過流Ⅲ段動作，開關拒動。12時34分49秒安兜變2號主變10kV側電抗器過流保護動作跳＃2主變三側斷路器，5秒鐘后10kV母分備自投動作合900斷路器成功（現場檢查906線路上跌落物燒熔，故障消失）。#1、#2站用變發生缺相故障。
　　　　值班長洪××指揮全站人員處理事故，站長陳××作為操作監護人與副值班工劉××處理906開關柜故障。洪××、陳××先檢查后臺監控機顯示器：906開關在合位，顯示線路無電流。12時44分在監控臺上遙控操作斷906開關不成功，陳××和劉××到開關室現場操作“電動緊急分閘按鈕”后，現場開關位置指示仍處于合閘位置；12時50分回到主控室匯報，陳××再次檢查監控機顯示該開關仍在合位，顯示線路無電流；值班長洪××派操作人員去隔離故障間隔，陳××、劉××帶上“手動緊急分閘按鈕”專用操作工具準備出發時，變電部主任吳××趕到現場，三人一同進入開關室。13時10分操作人員用專用工具操作“手動緊急分閘按鈕”，開關跳閘，906開關位置指示處于分閘位置， 13時18分由劉××操作斷9062隔離開關時，發生弧光短路，電弧將操作人劉××、監護人陳××及變電部主任吳××灼傷。經廈門市第一醫院診斷，吳××燒傷面積72%（其中III°44%）; 劉××燒傷面積65% （其中III°33%）; 陳××燒傷面積II°10%。
　　　二、原因分析
　　　1．906開關分閘線圈燒壞，在線路故障時拒動是造成#2主變三側越級跳閘的直接原因。
　　　2．906斷路器操動機構的A、B兩相拐臂與絕緣拉桿聯接松脫造成A、B兩相虛分，在斷開9062刀閘時產生弧光短路；由于906柜壓力釋放通道設計不合理，下柜前門強度不足，弧光短路時被電弧氣浪沖開，造成現場人員被電弧灼傷。開關柜的上述問題是人員被電弧灼傷的直接原因。
　　　　3．綜自系統逆變電源由于受故障沖擊，綜自設備瞬時失去交流電源，監控后臺機通訊中斷，監控后臺機上不能自動實時刷新900開關備自投動作后的數據。給運行人員判斷造成假相，是事故的間接原因。
　　　　4．現場操作人員安全防范意識、自我保護意識不強，危險點分析不夠，運行技術不過硬，在處理事故過程中對已呈缺陷狀態的設備的處理未能采取更謹慎的處理方式。
　　　　5、該開關設備最近一次在2002年4月7日小修各項目合格，雖然沒有超周期檢修，但未能確保檢修周期內設備處于完好狀態。
　　　　三、防范措施
　　　1．對同類型開關開展專項普查，立即停用與故障開關同型號、同產家的開關。
　　　2．對與故障開關同型號、同產家的開關已運行5年以上的，安排廠家協助大修改造，確保斷路器可靠分合閘，確保防爆能力符合要求。
　　　3．檢查所有類似故障開關柜的防爆措施，確保在柜內發生短路產生電弧時，能把氣流從柜體背面或頂部排出，保證操作人員的安全。對達不到要求的，請廠家結合檢修整改。
　　　4．檢查各類運行中的中置柜正面柜門是否關牢，其門上觀察窗的強度是否滿足要求，不滿足要求的立即整改。
　　　5．高壓開關設備的選型必須選用通過內部燃弧試驗的產品。
　　　6．檢查綜自系統的逆變裝置電源，確保逆變裝置優先采用站內直流系統電源，站用交流輸入作為備用，避免事故發生時交流電源異常對逆變裝置及綜自設備的沖擊，進而導致死機、癱瘓等故障的發生。
　　　7．運行人員在操作過程特別是故障處理前都應認真做好危險點分析，并采取相應的安全措施。
　　　8．結合“愛心活動”、“平安工程”，加強生產人員危險意識和自我保護意識的教育及業務培訓。
變電運行工區反事故措施
　　　為認真吸取福建廈門電業局人身灼傷事故教訓，切實做好人身安全防范，特制定本措施。
　　　1、各操作隊（變電站）在集中安全活動或交接班的時間組織全員認真學習國網公司轉發的《福建廈門電業局人身灼傷事故報告》，舉一反三，認真吸取教訓，落實反事故防范措施，把人身安全放在首位，切實提高全員安全意識和自我保護的能力。
　　　2、倒閘操作開關時嚴禁就地手動操作開關，能實現遠方操作（包括保護屏和后臺機）功能的開關一律在遠方操作；檢查開關操作后的位置必須以兩個及以上的判據來檢查開關確已操作到位。
　　　3、開關拒動（失靈）事故處理時，首先要斷開故障開關的控制電源和操作電源，其次及時聯系調度申請斷開上一級電源開關，將故障開關與運行系統完全隔離，等候搶修人員檢查處理。
　　　4、在后臺機檢查某臺設備電氣量變化時，要與其他設備電氣量的變化進行分析、比較，以免后臺機死機后造成誤判斷。
?