??? 某年4月3 日，南杜變電站倒母線操作的內容是110kv’ 開關141 恢復送電，旁路母線開關142 恢復備用、由主值班員監護，副值班員操作，當操作到最后幾項時，按操作票的順序應先拉刀閘1422，再拉刀閘1412，但監護人與操作人商定先拉刀閘1412，再拉刀閘1422，結果誤入刀閘1411 間隔，在未核對設備編號，未唱票未開鎖的情況下，連銷子和鎖一起拔出，將刀閘1411 拉開造成帶負荷拉刀閘事故。11時46 分，110kv 母線差動保護動作，母聯開關130 及三條110kv 開關跳閘。因刀閘1411為斷開狀態下，所以開關141未跳閘，監護人已意識到帶負荷拉刀閘，即報告省調度所，經同意后合上開關130 給1 號母線充電。11時49分將各跳閘的開關合上，恢復正常運行。事故后檢查發現，刀閘1411 的B、C相支持絕緣子炸裂，立即組織搶修，于19 時20 分恢復正常運行。
??? 事故分析：
??? （1）操作人員思想麻痹，違章操作。
??? （2）嚴重違反安全組織措施中的操作票制度，任意改變操作順序，跳項操作，走錯間隔，又未核對設備編號，未唱票，未開鎖造成誤操作。
??? 通過事故分析，在倒閘操作情況下，雖然操作票填寫正確，但不按順序操作也會造成誤操作。另外，操作中操作人員一方不按規程制度執行，另一方應拒絕操作，并報有關領導。如雙方共同違章操作，即便未造成事故，一經發現，一律以未遂事故處理。
??? 防止事故措施：
??? 加強《電業安全規程》的系統學習，提高電氣工作人員的安全意識，嚴格貫徹執行保證安全的技術措施和組織措施。
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