??????? 【簡述】2010年01月26日，某水電廠在進行線路開關保護裝置清掃、檢查工作，由于安全措施不完善，在關閉裝置柜門中振動導致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設備事故。
??????? 【事故經過】2010年01月26日，保護班趁500kV線路高抗接入、線路停電的機會，對XXXX開關進行合閘壓力閉鎖、跳閘壓力閉鎖回路檢查、試驗。試驗工作結束，工作負責人滕某某將柜上的控制電源小開關投入，恢復試驗工作所做的安全措施后，關上盤柜內門。在關閉柜門過程中，中控室返回屏有相應開關跳閘，指示轉綠燈；XXXXX隔離刀閘帶地刀誤合閘，指示轉紅燈。監控系統有母線母差保護動作信號，母線保護動作。事故發生后，運行人員立即到現場檢查，XXXXX隔離刀閘三相在合閘位置，現地柜上沒有其他異常信號。公司立即組織專業人員對有關信號、計算機監控系統的記錄進行了分析，并對可能發生的問題進行了檢查試驗（對XXXXX隔離刀閘控制回路進行檢查），結合設備資料，對照該刀閘自投入控制電源到動作合閘時間進行核查, 打開XXXXX隔離刀閘端蓋檢查，發現A、B相刀閘一次觸頭燒蝕，均壓罩部分損傷，氣室內有殘留物。
??????? 【事故原因】
??????? 1. 因裝置刀閘操作電源與控制電源合一，并由柜內小開關控制，運行人員在進行XX出線轉入檢修狀態的操作中，XXXXX隔離刀閘斷開后沒有將其操作電機動力電源按規定斷開，使刀閘操作電機存在誤啟動的可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 2. 瑞士ABB公司在刀閘控制設計上考慮不周，刀閘的操作電機主回路沒有串入地刀和斷路器的輔助接點作為閉鎖條件，合閘回路所有閉鎖條件沒有閉鎖自保持繼電器，使刀閘操作電機在自保持繼電器常開接點因故障閉合時誤啟動成為可能，是造成此次事故的直接原因。
??????? 3. XXXXX隔離刀閘自保持繼電器接點松動幅度過大，在外力作用下常開接點誤閉合，啟動了XXXXX隔離刀閘操作機構而引起刀閘誤合閘，是造成此次事故的直接原因。
??????? 4. 各級生產管理人員及現場人員的安全風險防控意識和風險辨識能力不強，思想麻痹，運行、檢修維護的設備運行方式管理界面劃分不合理(運行人員只負責開關柜二次電源的總電源，而涉及到開關、刀閘操作動力電源的每個盤柜二次電源的投、切由檢修人員負責)，從而導致了運行人員對線路檢修安全措施把關時所需切斷刀閘操作電源的忽略，是造成此次事故的間接原因。
??????? 5. 技術管理工作粗放，在多年的生產運行維護中，過分依賴ABB公司技術服務，技術人員對開關、刀閘的控制系統沒有真正研究透徹，未能掌握其控制流程，致使設計上存在的隱患未能及時發現。運行、檢修規程對500kV斷路器進行有關試驗的要求沒有明確規定，對試驗的指導性和針對性不強，是造成此次事故的間接原因。
??????? 6. 領導責任不落實，各級管理和安監人員現場監督檢查工作不夠細致，08、09年開展的隱患排查不徹底，未能發現刀閘控制回路和設備布置方式上存在的隱患，沒有發現設備管理界面劃分存在的漏洞，沒有發現操作票、工作票存在的問題，是造成此次事故的間接原因。