一、事故經過：
　　2009年2月16日上午9：40左右，磷銨事業部選礦工區高壓水封A泵跳，崗位操作工聯系值班電工楊漢松檢查。在第一次檢查過程中，將抽屜取下查看無異樣便復原進行合閘處理，但指示燈未能顯示，便準備第二次將抽屜取下查看原因，但因抽屜配電單元機構卡塞而不能將配電單元整體取下，楊漢松用試電筆測試抽屜柜內空氣開關進線端子通電情況時，由于抽屜空間狹小且視線不好，其本人不慎將試電筆順接線樁頭底部滑至空氣開關底部固定金屬板上，使試電筆金屬部分將開關進線帶電部分與已接地固定金屬板直接聯通，造成瞬間相對地短路，產生電弧將楊漢松右手背深二度燒傷，臉部輕微灼傷。
二、事故產生后果及影響效益：本次事故直接損失為楊漢松右手背深二度燒傷，臉部輕微灼傷。間接損失無法估算。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態：楊漢松在檢修過程中所用試電筆頂部裸露金屬端距離較長。
（二）人的不安全行為：楊漢松安全意識不夠，在檢修的過程中個人習慣性違章（打開抽屜單元前門直接進行檢修）。
（三）管理因素：1、在MNS、GCK柜型檢修時，電控部對正常情況下是否需要打開抽屜單元前門進行直接檢修未進行規范；2、電控部對新進人員的安全培訓不到位，對個人的習慣性違章行為管理不力。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態應采取的措施：將電儀工所有涉及帶電場所作業的工具進行改進，在保證功能情況下，將試電筆、電工起子過長的裸露金屬部分進行絕緣膠布或黃蠟套管包扎處理。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：針對此次案例以及“2.15”楚星公司合成氨火災事故案例在電控部分片區進行一次案例學習及安全大討論，對操作工加強培訓，做好學習及討論記錄。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：電控部規范從現在起對MNS、GCK柜型檢修時，正常情況下不得打開抽屜單元前門進行直接檢修，必須整體取下斷電作業；若出現異情須進行帶電檢修，必須在當班班長同意并采取相應防范措施的情況下進行檢修，相關檢修方案必須存檔備查。
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