一、事故經過：
　　2008年7月6日22：12左右，氯堿事業部乙炔工段值班維修工周澤松（男，36歲）到電石破碎崗位例行對6#行車小電動葫蘆鋼絲繩錨點進行預緊。周澤松到現場后與吊坨工李遠坤、李運紅等人協商行車小電動葫蘆鋼絲繩錨點緊固事宜，要求吊坨工指揮行車靠邊停車。李遠坤說：“等我們將電石運輸車上剩余幾個電石坨摔完后再停行車”。一會兒電石坨摔完后，李遠坤用手指揮行車司機詹祖華將行車靠邊暫停作業。周澤松在未與行車司機詹祖華聯系的情況下，自己爬上行車檢修平臺對小電動葫蘆鋼絲繩錨點進行預緊，當班行車司機詹祖華坐在行車駕駛室內做崗位記錄也未及時發現周澤松已登上平臺。周澤松登上行車檢修平臺時間不到5分鐘，在下面觀察的吊坨工李運紅感覺行車上沒有動靜，再仔細觀察發現周澤松靠在平臺欄桿上，雙臂下垂。李運紅遂到行車操作室通知行車司機詹祖華，并和詹祖華一同到平臺查看，發現周已經不省人事，行車司機詹祖華立即向班長姜童匯報，并協同吊坨工李遠坤、李運紅迅速將其從行車上抬至摔破間外空地處進行人工呼吸。班長姜童打宜都二醫院急救電話4668299，并隨即通知相關領導，22：48救護車趕到將其送至醫院，后經搶救無效死亡。據事后調查，乙炔工段值班維修工周澤松當時在未通知班長、操作工及行車未斷電情況下，冒險進入行車檢修平臺準備對鋼絲繩錨點進行預緊，當踏上小車剎車裝置上時，右腳不慎踩在小車剎車裝置的380V電源接線盒上，致使接線盒被踩破，右小腿與裸露的線頭直接接觸，電流通過身體、手臂及握住的欄桿形成回路，使其受電擊傷害致死。
二、事故產生后果及影響效益：此次事故支出死亡家屬喪葬及撫恤費用計240000元，處理事故善后工作的事務性費用計64937元，事故罰款100000元，共計404937元。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態：1、艙口門聯鎖和端梁門聯鎖保護裝置因未接線而處于失效狀態，當維修工打開上下門時行車電源并未斷開；2、行車改造時新加的小電動葫蘆未經相關部門評估驗收，鋼絲繩錨點需要維修工不定期進行預緊，為此次事故埋下了隱患。
（二）人的不安全行為：1、值班維修工周澤松嚴重違章作業，在未辦理檢修作業證、未通知行車司機對運行設備進行斷電的情況下就冒險進行作業，致使其進入檢修部位時誤將行車小車剎車接線盒踩破而觸電死亡；2、行車司機、吊坨工對周澤松違章作業行為未及時察覺并及時進行制止。
（三）管理因素：1、事業部對維修工安全培訓不到位，行車安全檢修作業指導書未深入人心，檢修作業未按照要求辦理票證并落實相關措施；2、相關部門對特種設備研究不夠，行車改造后，新安裝專門摔電石坨的小電動葫蘆鋼絲繩錨點經常松動，需要不定期預緊；3、事業部對特種設備關注不夠，未制定相應管理措施。管理變更后，管理未跟上來，形成了管理真空；4、日常安全隱患檢查不到位，對存在的隱患未及時反饋并處理，相關職能部門監管不夠。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態應采取的措施：1、對所有行車電氣聯鎖保護裝置進行檢查、整改；2、對6#行車小電動葫蘆進行拆除，行車操作平臺到天臺樓梯加欄桿上鎖，鑰匙放在操作室保管。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：嚴格執行特種設備管理制度，規范行車日常檢查、檢修管理程序，維修工檢修需上行車天臺的，必須在操作室登記，由操作工斷電掛牌，維修工簽字確認，操作工將行車駕駛室門打開并反扣死，維修工方能上天臺進行檢修，由操作工監護。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：加強安全意識和安全技能培訓，對此事故開展安全責任心大討論。