一、事故前運行方式:

　　#2機組運行，負荷300MW；#1機組備用。#2機組6KV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6KV B段由#2高公變帶，公用6KV A段由公用6KV母線聯絡開關帶；化學水6KV B段母線由公用6KV B段帶，化學水6KV A段母線由母聯開關LOBCE03帶，6KV A段公用母線至化學水6KV A段母線電源開關LOBCE05在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水6KVA段進線刀閘LOBCE01在間隔外。

　　二、事故經過：

　　2006年6月10日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周××根據發電部布置，安排#1機組人員本班恢復化學水6KV A段為正常運行方式，即將化學水6KV母線A、B段分別由公用6KV A、B段帶。接班后，#1機組長侯××分配副值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的系統圖并進行打印。

　　19:40，侯××帶著李××與值長報告后便帶著化學水6KV系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學水6KVA段LOBCA05開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學水6KV配電間，經對6KV A段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯××將刀閘車推入試驗位置，關上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

　　三、造成的后果

　　刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22:10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水6KV B段母線恢復送電，系統恢復運行。

　　化學6KV A段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。

　　刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進行治療。

　　本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

　　四、原因分析:

　　1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發電部以前下發的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候××、李×二人去執行電氣操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

　　2、候××、李×二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查LOBCA05開關接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。

　　化學6kV A段母線通過聯絡開關處于帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態），在恢復系統的過程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01從試驗位置推入到工作位置的過程中，發生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

　　3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩票”規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候××是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

　　4、輔控系統五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現系統性防止誤操作。