??? 按照第二發電有限責任公司工程項目進度計劃，依據編制的《蒸汽吹管調試措施》，電建公司和生產單位配合，進行吹管工作。

??? 5月14日23時48分正式開始蒸汽吹管，至5月17日23時順利完成了23次吹管。5月17日23時52分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進行第24次吹管，23時53分，聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥，23時57分鍋爐滅火停爐。經檢查發現，位于吹管系統末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學水化驗室，將已封閉的化學水化驗室門吹開，高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成正在化學水實驗室進行正常運行、調試、維護的11名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。其中，電廠死亡5人，調試所死亡2人。

??? 事故發生后，現場有關人員立即報告并撥打了120急救電話。各單位立即啟動了事故應急預案，迅速開展救治和現場保護工作。

??? 5月18日凌晨0時10分，11名受傷人員中的9人被送往縣醫院救治(1人0時30分左右經搶救無效死亡)，2人被送往白求恩國際和平醫院。為了更好地救治傷員，后將縣醫院8名傷員中的6人轉送至白求恩國際和平醫院、2人轉送至友誼燒傷醫院救治。

??? 事故發生后，市安監局牽頭組成事故調查組，并邀請有關方面專家對事故原因進行了認真分析。

??? 專家組意見：

??? 1、調試所制定的“蒸汽吹管調試措施”、“蒸汽吹管補充措施”符合原電力工業部“火電機組啟動蒸汽吹管導則”的要求。

??? 2、吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運行正常并已吹過23次。

??? 3、經現場仔細查看，消音器存在嚴重缺陷是事故發生的直接原因：
??? （１）消音器堵板設計為平板且平板與筒體“角焊縫”設計為非焊透結構，設計不合理。
??? （２）角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。
??? （３）角焊縫存在嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。

??? 消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使消音器堵板“角焊縫”缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與筒體結構角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。

??? 經過認真分析，本次事故暴露出的主要問題：

??? 1、租用的消音器，雖在其它建設工地使用過，現場也按《火電工程調整試運質量檢驗及評定標準》的有關規定進行了外觀觀察，未發現問題；且由于結構原因，對內部可能存在的缺陷難以發現，暴露出對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。
??? 2、本次事故暴露出在租賃設備合同管理、非標產品質量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規范，措施不到位等問題。
??? 3、本次事故暴露出施工、監理單位安全防范意識不強，對現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預想到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。
??? 4、施工企業所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務繁重，導致其管理、技術力量以及施工資源相對分散，現場安全技術管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術保障措施等方面存在漏洞。
??? 5、本次事故反映出電力公司對所屬施工企業安全生產監督、檢查、教育、指導等方面還存在薄弱環節。