某電廠在機組試運行期間發生了一起因操作漏項而引起的鍋爐滅火事故。這起事故暴露出新建電廠在管理、人員素質、消缺、邏輯保護等方面的問題，教訓十分深刻，值得認真反思。?
1 事故經過?
??? 事故前的運行方式：5號機負荷150 MW，機組控制方式為協調控制CCS，51號汽動給水泵運行，52號汽動給水泵檢修，53號電動給水泵備用(但轉速表已壞)。?
??? 04:30，52號汽動給水泵檢修結束后進行恢復操作，操作至"沖轉"步驟時，運行人員確認汽動給水泵控制盤MEH上設定值為500 r/min，畫面顯示低壓進汽自動主汽門全開后，汽動給水泵轉速顯示為0。運行人員緊急將52號汽動給水泵打閘、檢查。打閘前汽包水位為+30 mm，主汽流量為500 t/h，打閘后，流量上升至720 t/h。運行人員將51號汽泵控制方式由"自動"切至"手動"，并迅速降低51號汽動給水泵轉速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。?
??? 06:53，汽包水位高至+250 mm，鍋爐發生MFT(主燃料跳閘)。?
??? 07:33，在運行人員迅速組織恢復操作后，機組并網，帶負荷。?
2 事故原因分析?
??? (1) 在操作過程中，沒嚴格執行熱機操作票，漏掉了"將52號汽動給水泵低壓進汽電動隔離門打開"一項，從而使汽動給水泵因沒有汽源而轉速升不起來，這是引起汽動給水泵打閘的直接原因。?
??? (2) 在52號汽動給水泵打閘后，53號電動給水泵自啟動，從而使主給水流量大幅上升至720 t/h。但由于53號電泵轉速表不能正確指示，運行人員沒能判斷出給水流量上升的主要原因，而僅調節51號汽泵，從而控制不住汽包水位，引起鍋爐MFT。?
3 事故暴露問題和反思?
??? 3.1 運行人員對熱機操作票不夠重視?
??? 對于熱機操作，運行人員普遍存在認識上的誤區，認為閥門、檔板漏(誤)開、漏(誤)關不會象電氣操作那樣帶來大的事故，加之部分管理人員對熱機操作票的執行也有認識上的誤區，因而對熱機操作票的執行沒有像對待電氣"兩票"那樣重視。實際上機組啟停不按規定操作，尤其是一些疏水閥門漏開或漏關，導致汽輪機大軸彎曲、水沖擊等惡性事故時有發生。為此，應做好以下工作。?
??? (1) 加強運行員工的安全意識和安全責任教育，使他們認識到自己的工作對保證全廠設備安全運行的重要性，使他們樹立起"安全就是效益，安全就是貢獻"、"安全無小事"的理念。切實做到不僅重視電氣操作，而且重視熱機操作，不僅重視主機操作，而且重視輔機操作；?
??? (2) 加強對熱機操作票執行的管理，要求運行人員認真按票面上所列的項目逐個閥門、逐個檔板的檢查，并逐項打鉤，做好記錄；?
??? (3) 加大安全生產獎懲力度，對認真履行安全職責、工作盡心盡責的人實行重獎，對不認真執行規程和管理規定的人給予重罰。?
??? 3.2 操作票需進一步完善?
??? 如果汽動給水泵啟動操作票制定得完善些，如在沖轉汽動給水泵前加上"將電泵自動解除"這一步驟，就有可能避免主機跳閘事故。因此，需要對操作票的合理性、科學性認真進行審核，必須根據設備實際運行情況對基建、調試期間制定的操作票、現場運行規程進行重新梳理、細化和補充，使之不留任何漏洞和隱患，尤其對可能直接或間接引起主機跳閘的操作票要重新審核校訂。?
??? 3.3 運行人員需提高業務和心理素質?
??? 從事故的處理過程可以看出，運行人員業務素質不高，缺乏處理異常工況的能力和經驗，未能全面掌握設備的參數、定值和邏輯保護的功能。如果運行人員知道1臺給水泵的最大流量為560 t/h，則看到主給水流量為720 t/h，就應該能想到電泵自啟動的問題，立即檢查電泵的電流、流量、出口壓力等有關參數；如果了解電泵聯鎖邏輯功能，則應該考慮到汽動給水泵打閘會引起電泵自啟動的問題，也能避免主機跳閘的事故。同時，52號汽動給水泵打閘后，多個信號同時發出，運行人員處理起來有點慌亂。這些都說明運行人員業務素質不高，缺乏處理異常工況的心理素質。因此需要加強對運行人員的技術培訓，尤其是加強控制和聯鎖邏輯、定值、保護等方面的學習和培訓，加強反事故演習，加強日常事故預想，培養遇事不驚、遇事不亂的良好心理素質。?
??? 3.4 嚴格執行管理制度?
??? 53號電泵轉速信號錯誤直接干擾了運行人員的判斷，是造成無法判斷電泵自啟動的一個因素。該缺陷已經存在1個星期而沒處理，但這次事故后不到1天，53號電泵轉速表就修好了。因此必須加大對缺陷的管理力度，制定嚴格的考核措施，并不折不扣地加以執行，真正做到"小缺陷不過班、大缺陷不過天"，為運行人員創造一個良好的運行環境。?
??? 3.5 電泵邏輯需要完善?
??? 在電泵聯鎖邏輯中，只要電泵聯鎖投入、電泵不在就地、電泵啟動條件滿足、任一汽泵停止，電泵就聯鎖啟動。而汽泵停止信號是一個綜合信號，既可以是保護自動跳閘，也可以是手動打閘(運行中事故打閘和沖轉過程中打閘)。電泵自啟動的目的是在汽泵停止，流量減少時，用電泵來增加給水流量，故在電泵聯鎖邏輯中，還應加上"汽泵流量為0"這一條件。這樣，就可以避免上述事故。由此可見新廠投產后，對全廠的設備系統保護的聯鎖邏輯、設置和整定進行一次全面詳細的審核和調整是非常必要的。