一、事故經過：

四月十九日七點廿二分地調命令西沙口變電站值班工李××將西2板（路燈線）解除備用作安措。李接命令后，即填寫操作票，然后由付值班工唐××操作，李監護。當拉開西2內刀閘時發生弧光短路，西2內刀閘A、B相燒壞，同時電弧波及右面末端的20板（中間相隔西1板）造成弧光短路，1＃、4＃（并接為一單元）主變和母聯開關過流保護動作跳閘，使10千伏北母失壓。李××經過西20板前時，電弧燒傷左手臂、后腦和左臉部。

事故發生后，正在站內工作的基地站付站長韓××聽到響聲，立即奔至控制室，見光字牌一片，斷定北母失壓，隨即，西沙口站負責人丁××、變電工區大修班崔××等也相繼趕到現場，韓即命令當班值班工斷開所有北母分路開關和刀閘,并用滅火彈滅火。丁查看主變和繼電保護動作情況，無問題。滅火后，韓將1＃、4＃主變解除備用，在北母上驗電后掛了地線，命崔協助把西20內1刀閘（即母線刀閘）脫離北母，隔離故障點，后搖測北母絕緣良好，并對西2內刀閘燒毛處挫平，此時李××付局長、生技科于××科長等十余人趕到事故現場，待西2內刀閘處理好后，韓與地調聯系并經地調同意用1＃、4＃主變對北母充電，由唐××操作，韓監護，合上西351正常，合西101時合不上，經檢查總合閘保險熔斷，隨即手動合上西101，此時丁××發現西101北刀閘未合，隨即又手動斷開西101，由丁接替唐操作，八點十五分合上西101對北母充電成功。接著對分路板恢復送電，先合上西4板（西銘線）正常，八點十六分合西1板（西金線）刀閘時（未檢查開關位置，實際開關并未在斷開位置），又造成帶負荷合刀閘，第二次造成北母弧光短路，主變跳閘，母線失壓。這項操作監護人尚未注意，丁一人前往操作，造成事故擴大，事故后檢查4＃主變（3200千伏安），低壓C相已不通，決定返局大修。

二、設備損壞情況：

短路燒壞GN6—10/400和GN8—10/400刀閘各一組，西4＃主變在第二次短路后檢查低壓C相不能確認損壞，返局吊芯檢查，B、C兩相匝間散亂，夾板和端絕緣破裂，A相外觀亦有輕微變形（該變為六O年上海先鋒電機廠生產的35/6千伏變壓器，何時由用戶改造為35/10千伏不詳，轉交我局原在上街地區十里鋪運行，七九年四月二十日移至本站）。

三、事故發生原因：

1、事故的發生是由于運行人員李××、唐××檢查不細心，只注意到機構已分閘，開關拉桿瓶下部斷帽未看到，以致誤認為開關全相分閘，在拉西2內刀閘時，帶單相負荷拉閘，造成帶負荷拉刀閘。

發展到20板母線側刀閘短路的原因，經分析認為是西2板短路的電動力作用推動電弧迅速轉移越過中間板而到達端部的20板，從監護人李××受電弧燒傷的位置看，20板前電弧大，以致燒掉紗窗，而且沿墻折轉燒掉了靠墻角的（約距板面3米）拉線開關繩，屬于電弧轉移。

2、事故的擴大是該站負責人丁××未檢查開關位置，也未得到監護人許可的情況下操作造成的帶負荷合刀閘，第二次使10千伏北母短路，同時使3200千伏安主變（4＃）損壞。基地站付站長韓××，在李××受傷后就承擔了操作監護之責，在恢復送電時，韓未起到監護人自始至終的良好監護作用，丁未得到監護人許可就去合西1內刀閘造成事故，作為監護人韓并非一點不知道，對丁的操作未進行制止，未起到監護人的作用。

3、西沙口的3200千伏安主變（4＃）是為應急簡易裝上的，設備本身結構上存在問題，和1＃主變（6300千伏安）并接，合用一套開關設備（即351、101），是從本局廿鋪站（該站已拆除）轉來，于七九年四月二十日臨時裝上的，在經出口短路后，八O年八月十三日吊芯檢查已發現C相高壓線圈變形移位，順時針15度左右，經加固后局總工程師批準投運。變電工區每次安全檢查都提出更換該變壓器（或大修）的意見，生產局長、總工程師和生技、安監部門均知此事，但鑒于負荷壓不下來，又無備用變壓器可更換，一直堅持運行等待新站投運。

4、刀閘與開關的閉鎖不完善，給事故有機可乘，電業局對完善閉鎖裝置的措施要求，我局在反措項目中雖有安排，但落實和督促不夠，領導重視不夠，決心不大。

四、事故暴露出的問題：

1、事故本身說明，未嚴格執行操作五制。監護制流于形式，監護人未認真執行監護，沒操作完就去拿驗電筆，準備下步操作，離開監護位置，復誦后不待“對，執行”令下，就操作的現象存在。

2、對開關實際位置的檢查不夠認真細致，是造成事故的主要原因，而在處理事故中，不檢查開關位置就去操作，說明該站值班人員基本功不硬，沒有形成應有的習慣，在處理事故中更加顯得忙亂。

3、事故處理中，沒有及時將事故情況報告地調，取得地調指揮和幫助。忙亂中忽略檢查開關位置，失去監護的情況下，一人去操作造成事故的擴大。在隔離事故點的處理中，安全措施不完善已非一次，應注意分析原因制訂、改進措施。

4、事故現場人員多而亂，影響值班人員集中精力處理事故。

5、部分設備缺少刀閘和開關的閉鎖，要下決心完善。

6、仿蘇133型SN1、SN2開關瓷拉桿瓶斷、脫帽已多次發生，應建議廠家改進，并研究對拉桿瓷瓶的機械試驗方法。

7、西＃4桿主變有嚴重缺陷，結構上存在嚴重問題。由于系統短路容量不斷增大，今后新變壓器建議盡量訂購銅芯變壓器。

五、事故損失：

1、損壞35千伏/10千伏3200千伏安變壓器一臺（六O年產，缺資產價值）。

2、損壞10千伏刀閘兩組，約450元。

3、事故少送電量14185度。

六、事故對策：

1、重申必須嚴格執行操作五制，結合此次事故，組織全局變電運行人員就今年各站發生的檢查不細、不嚴的問題聯系學習。六月內變電工區和上街供電所分別組織學習。

2、公布有權單獨巡視變電站人員名單及有權進入事故現場的人員（或職務）名單。

3、在事故處理中，允許不寫操作票，但除直接危及人身和設備安全外，所有操作都應嚴格執行監護制。特別是開關位置及不易看清的部位，監護人要親自看。

4、監護人要認真執行監護職責，對每項操作完畢并檢查無誤后方可離開監護位置。監護人只能認真監護，不得作其它事。

5、加強變電站基本功和反事故演習訓練，除變電站按培訓要求規定演習外，工區每季對變電站應進行抽查演習。

6、完善閉鎖裝置：

（1）修復開關柜上已有刀閘和開關的閉鎖裝置。

（2）加裝防止帶地線合閘的閉鎖裝置，按反措計劃執行。

（3）6～10千伏開關柜原無刀閘和開關閉鎖裝置的，由各工區提出方案（包括市區配電房），在反措計劃中安排。