河南省某紙業公司紙漿池窒息重大死亡事故
2001年10月6日15時許，河南省某紙業有限公司造紙車間6號紙漿池發生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人經醫院搶救脫險。直接經濟損失26萬余元。
一、企業概況
該紙業有限公司是某集團控股股份制企業，共投資200余萬元，于2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產，所用生產原料是回收來的廢紙，產品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經有資質設計部門進行設計，生產和工藝流程不規范，從8月18日到事故發生一直處于試生產調試階段。未經有關部門進行投產驗收。
二、事故發生經過
2001年10月6日14時許，該紙業有限公司副廠長黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內后，樊某和何某2人發現栗某在池內沒有動靜，樊某就接著下去看情況，誰知樊某下去后也無聲無息，這時何某感覺到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來人!出事了!下去2人都沒出來！”出于急于救人，何某在喊人的同時也下到了池內。這時，生產副廠長黃某，廠長黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠長黃某一看3人都在池里未出來，就說：“可能是缺氧，馬上往里打清水。”同時，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無法打水，副廠長黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長被放到紙漿池底部用左手去拉何某時突然失去知覺，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長拉了上來，這時，縣中醫院的急救車已進到現場，便急忙把副廠長抬到急救車上送縣中醫院搶救。廠長黃某對在場的職工說：“拿繩子讓我下去!”村長李某急忙拉住說：“別下去了，下去有毒氣。”職工們便拿來電風扇對著觀察孔往池里吹風，同時又拿鐵錘在池子側面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒說完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來，發現常某也失去了知覺，醫院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進行搶救。此時，池子側面已砸出一個大孔，在場的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內搶救出來，急忙送中醫院搶救。3人因缺氧時間長在送醫院途中死亡，副廠長黃某、民工常某2人經搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發生后，事故調查組對事故現場進行了認真勘查，對有關人員進行詢問調查和取證，通過研究分析，認為導致事故發生的原因有以下幾個方面：
1．紙漿池嚴重缺氧，職工冒險進入池內作業是這起事故發生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結構。9月30日抽放紙漿后，底部槽內還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過節”。直到10月6日，槽內的紙漿因發酵，致使池內缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進入池內導致窒息死亡，是這起事故發生的直接原因。(注：池內還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產觀念淡薄，沒有安全生產責任制和安全規章制度，不對職工進行安全教育培訓，職工無章可循，安全技術素質低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發生的主要原因。該紙業有限公司從2001年3月份建廠到事故發生，全廠未制訂安全生產責任制和相關的安全規章制度及各生產崗位的安全操作規程，上到廠領導下到車間職工均未進行過安全教育培訓，只在開會時或一些公共場所講講要注意安全生產而已，導致全廠安全生產責任制不落實，職工無章可循。清理6號紙漿池時不懂安全技術，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導致這起事故發生的主要原因。
3．不請有資質的部門設計，擅自土法上馬，不執行“三同時”規定，失去應有的監督檢查是發生這起事故的重要原因。該紙業有限公司從2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產，直到事故發生的10月6日，未經相關部門進行“三同時”設計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車投產，使其失去了應有的安全生產監督檢查，不安全隱患得不到及時發現和整改，是這起事故發生的一個重要原因。
四、事故性質認定
“10·6”死亡事故發生后，事故調查組在縣政府支持和有關部門的配合下，對事故現場進行了認真勘察，有關人員進行了調查取證工作，經調查組全體成員認真分析，一致認為這是一起安全生產觀念淡薄，沒有安全生產責任制和安全管理規章制度，不對職工進行安全教育培訓，職工安全技術素質低，現場指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責任事故。
五、責任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術素質低，缺乏安全意識，盲目進入池內是導致這起死亡事故發生的直接責任者。
2．生產副廠長黃某，分工負責全廠的生產計劃和生產安排及現場指揮工作，本應按照“管生產必須管安全”的原則，在計劃、安排生產的同時計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時只要求其將池內剩余紙漿清理干凈，未向其3人強調安全注意事項，也未安排專人監護，對這起事故負有直接領導責任。
3．廠長黃某，是該紙業有限公司的法人代表，負責公司的全面工作，是該廠安全生產的第一責任人，不重視安全生產工作，沒有建立安全生產責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，不對職工進行安全教育培訓，致使全廠安全管理混亂，對這起事故負有主要領導責任。
4．該集團總經理黃某，是該公司安全生產的第一責任人，對下屬控股的紙業有限公司沒有安全生產責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，建設項目不執行“三同時”規定，對職工不進行安全教育培訓，安全管理混亂等工作監督管理不到位，安全觀念淡薄，發生事故后不按規定及時上報，對事故負有領導責任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產，對全廠進行一次全面安全生產大檢查和事故隱患整改活動，整改結束報請縣政府有關部門進行“三同時”審查和竣工投產驗收合格后方可恢復試生產。
2．迅速建立健全安全生產責任制和安全管理規章制度及各崗位的安全操作規程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責、落實責任。
3．加強安全教育和技術培訓工作。縣、鎮要加強對該公司的安全教育工作的指導，中層以上管理人員要接受安全政策法規教育，對生產一線職工要采取多種形式進行安全知識教育和安全技術培訓，尤其對特種作業人員要進行專門培訓，做到持證上崗。
一、企業概況
該紙業有限公司是某集團控股股份制企業，共投資200余萬元，于2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產，所用生產原料是回收來的廢紙，產品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經有資質設計部門進行設計，生產和工藝流程不規范，從8月18日到事故發生一直處于試生產調試階段。未經有關部門進行投產驗收。
二、事故發生經過
2001年10月6日14時許，該紙業有限公司副廠長黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號紙漿池內的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長5m、寬4m，容積為50m3的6號紙漿池內后，樊某和何某2人發現栗某在池內沒有動靜，樊某就接著下去看情況，誰知樊某下去后也無聲無息，這時何某感覺到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來人!出事了!下去2人都沒出來！”出于急于救人，何某在喊人的同時也下到了池內。這時，生產副廠長黃某，廠長黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號紙漿池頂上。副廠長黃某一看3人都在池里未出來，就說：“可能是缺氧，馬上往里打清水。”同時，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無法打水，副廠長黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長被放到紙漿池底部用左手去拉何某時突然失去知覺，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長拉了上來，這時，縣中醫院的急救車已進到現場，便急忙把副廠長抬到急救車上送縣中醫院搶救。廠長黃某對在場的職工說：“拿繩子讓我下去!”村長李某急忙拉住說：“別下去了，下去有毒氣。”職工們便拿來電風扇對著觀察孔往池里吹風，同時又拿鐵錘在池子側面砸孔。民工常某(倉庫保管員)說：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒說完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來，發現常某也失去了知覺，醫院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進行搶救。此時，池子側面已砸出一個大孔，在場的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內搶救出來，急忙送中醫院搶救。3人因缺氧時間長在送醫院途中死亡，副廠長黃某、民工常某2人經搶救脫險。
三、事故原因分析
事故發生后，事故調查組對事故現場進行了認真勘查，對有關人員進行詢問調查和取證，通過研究分析，認為導致事故發生的原因有以下幾個方面：
1．紙漿池嚴重缺氧，職工冒險進入池內作業是這起事故發生的直接原因。6號紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結構。9月30日抽放紙漿后，底部槽內還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過節”。直到10月6日，槽內的紙漿因發酵，致使池內缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進入池內導致窒息死亡，是這起事故發生的直接原因。(注：池內還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產觀念淡薄，沒有安全生產責任制和安全規章制度，不對職工進行安全教育培訓，職工無章可循，安全技術素質低，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干，是這起事故發生的主要原因。該紙業有限公司從2001年3月份建廠到事故發生，全廠未制訂安全生產責任制和相關的安全規章制度及各生產崗位的安全操作規程，上到廠領導下到車間職工均未進行過安全教育培訓，只在開會時或一些公共場所講講要注意安全生產而已，導致全廠安全生產責任制不落實，職工無章可循。清理6號紙漿池時不懂安全技術，指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干是導致這起事故發生的主要原因。
3．不請有資質的部門設計，擅自土法上馬，不執行“三同時”規定，失去應有的監督檢查是發生這起事故的重要原因。該紙業有限公司從2001年3月12日破土動工，8月18日開始試生產，直到事故發生的10月6日，未經相關部門進行“三同時”設計審查和竣工驗收，自行土法上馬，倉促試車投產，使其失去了應有的安全生產監督檢查，不安全隱患得不到及時發現和整改，是這起事故發生的一個重要原因。
四、事故性質認定
“10·6”死亡事故發生后，事故調查組在縣政府支持和有關部門的配合下，對事故現場進行了認真勘察，有關人員進行了調查取證工作，經調查組全體成員認真分析，一致認為這是一起安全生產觀念淡薄，沒有安全生產責任制和安全管理規章制度，不對職工進行安全教育培訓，職工安全技術素質低，現場指揮者盲目指揮，操作者冒險蠻干而造成的重大責任事故。
五、責任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術素質低，缺乏安全意識，盲目進入池內是導致這起死亡事故發生的直接責任者。
2．生產副廠長黃某，分工負責全廠的生產計劃和生產安排及現場指揮工作，本應按照“管生產必須管安全”的原則，在計劃、安排生產的同時計劃、安排安全工作，但其在10月6日14時安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號紙漿池時只要求其將池內剩余紙漿清理干凈，未向其3人強調安全注意事項，也未安排專人監護，對這起事故負有直接領導責任。
3．廠長黃某，是該紙業有限公司的法人代表，負責公司的全面工作，是該廠安全生產的第一責任人，不重視安全生產工作，沒有建立安全生產責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，不對職工進行安全教育培訓，致使全廠安全管理混亂，對這起事故負有主要領導責任。
4．該集團總經理黃某，是該公司安全生產的第一責任人，對下屬控股的紙業有限公司沒有安全生產責任制和安全管理規章制度及崗位操作規程，建設項目不執行“三同時”規定，對職工不進行安全教育培訓，安全管理混亂等工作監督管理不到位，安全觀念淡薄，發生事故后不按規定及時上報，對事故負有領導責任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產，對全廠進行一次全面安全生產大檢查和事故隱患整改活動，整改結束報請縣政府有關部門進行“三同時”審查和竣工投產驗收合格后方可恢復試生產。
2．迅速建立健全安全生產責任制和安全管理規章制度及各崗位的安全操作規程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎懲等制度，要明確職責、落實責任。
3．加強安全教育和技術培訓工作。縣、鎮要加強對該公司的安全教育工作的指導，中層以上管理人員要接受安全政策法規教育，對生產一線職工要采取多種形式進行安全知識教育和安全技術培訓，尤其對特種作業人員要進行專門培訓，做到持證上崗。