一、事故經過

　　2006年1月15日，煙臺鋼管總廠能動分廠76機組煤氣站乙班班長司爐工姜XX帶領司爐工佟XX、李XX、曲XX、李X上夜班。根據計劃當天早八點煤氣爐將進行年修。5:45分左有，班長姜xx帶領佟XX、李XX到三層平臺對煤倉進行清倉作業。當時，李XX用鋼釬在撥煤孔作業，佟XX在煤倉內用鐵锨清理煤倉，班長姜XX在煤倉外平臺上用手電給佟XX照明。干了一會兒，姜XX安排李XX停止用鋼釬撥煤，將手電遞給李X叫他給佟XX照明，而后姜XX離開三層平臺前往二層平臺，剛走一半，李XX就發現佟XX暈倒在煤倉內，就喊:“姜師傅，佟XX暈倒了。”姜XX立即返回三層平臺，一邊喊著佟XX的名字，一邊跳進煤倉內向上托佟XX。在姜XX往上跑的時候，二層平臺操作室的李XX看到姜XX跑得比較急，意識到發生什么事情，就喊曲XX一同上到三層平臺。李XX、李X、曲XX在煤倉口拉佟XX，姜XX在煤倉內上托佟XX，也沒有成功。李XX、李X就下去找人幫忙，并撥打急救電話，同時找來防毒面具。這時，姜XX也倒在煤 倉內，大家一起先將佟XX拉了上來，曲XX立即給佟XX做胸部擠壓并有了知覺，接著又將姜XX也拉了上來，施救人員先后將姜XX、佟XX用擔架抬至到地面。此時，救護車已到現場，醫護人員給姜XX輸上氧氣管，并進行搶救。6:00左右醫院救護車將二人送往醫院搶救，經搶救佟xx脫離危險。繼續搶救姜XX到8:30左右，醫院宣布姜XX (男，31歲，中技，煤氣爐操作工，本工種工齡12年)經搶救無效死亡。

　　綜上所述，經調查組分析，佟XX是在工作中，違章迸人煤倉，發生了一氧化碳中毒造成受傷，姜XX在未采取任何防護措施，違章冒險進入煤倉救人，因一氧化碳中毒而死亡。

　　二、事故類別：中毒和窒息

　　三、事故性質及原因分析

　　事故發生后，經公安部門現場勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故調查組對事故調查后認為，此起事故是一起生產安全責任事故，其原因如下:

　　(一)直接原因
　　職工違章進入危險場所，煙臺鋼管總廠混合發生爐煤氣生產和使用作業指導書規定:“5.3.1.10在甲級地區工作時，必須經安環處批準，戴上面具并有救護人員和領導在場方可工作“，“5.3.1”規定“甲級地區“包括“5.3.1.7進入生產爐煤倉內工作。”佟現金在違反上述作業指導書進入煤倉中作業，因一氧化碳中毒受傷;班長姜厚平在指揮工人作業時，對佟現金違章行為不加制止，在佟現金暈倒后，沒有采取任何防護措施，冒險進入煤倉救人，因一氧化碳中毒死亡，屬于本人違章所致。

　　(二)間接原因
　　一是企業安全教育培訓不夠，佟現金、姜厚平人廠后，公司按照有關規定對其進行安全教育培訓，但是力度不夠，二是姜厚平、佟現金安全生產意識淡薄，不認真遵守工廠的安全操作規程。

　　綜合以上情況，調查組認為發生這次事故的主要原因是姜XX違章迸人危險場所，又沒采取任何防護措施而導致一氧化碳中毒死亡。

　　四、預防措施

　　(一)企業要加強安全生產管理，進一步落實安全生產責任制，采取有效措施，杜絕違章作業現象。
　　(二)企業要加強對職工的安全教育和培訓，增強職工的安全生產意識。
　　(三)企業要舉一反三，立即進行一次全面的安全生產大檢查，認真查找安全生產管理上的漏洞和生產設備、設施存在的事故隱患，并立即采取措施進行整改。