一、事故簡況
6月12日8時30分，工作負責人付×帶領4名工作班成員在××變電站進行油斷路器更換工作；工作負責人張××帶領第二作業組作業人員焦××、王××持另一張工作票進行10kV北大線(線路停電)和宏遠線電流互感器更換工作。9時10分，工作許可人賈××和操作隊值班負責人張××按工作票項目向工作負責人付×籠統交代了現場情況，并辦理了工作許可手續，付×帶領工作組成員學習工作票后開始更換斷路器工作。l3時00分，張××作業組工作結束，工作票辦理結束。張××、焦××、王××加入付×工作組。付×按工作票向三人交待工作地點、工作內容和帶電部位，并籠統指出北大線等4條線路乙隔離開關線路側帶電。l5時，操作負責人孟××帶領李××、王×拆除了北大線線路側地線。l5時30分北大線負荷由桃源路二次變電所10kV北極線帶出，電源反送到北大線乙隔離開關線路側。在10kV系統運行方式改變后，操作人員沒有采取有效的防范措施。l5時35分，電力檢修公司付×工作組當日工作結束，并辦理工作票工作間斷手續。6月13日8時50分，付×工作組復工繼續作業，工作許可人賈××和值班負責人張××向工作負責人付×仍然籠統交代：“安全措施沒變，10kV l段各配電出線乙隔離開關線路側均帶電”，沒有指出北大線乙隔離開關位置，也沒有在北大線開關柜下間隔做安全措施；工作負責人付×沒有認真查看作業現場和提出疑問，工作負責人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成員也沒有人提出疑問，工作組8名成員就開始作業。付×安排王××等五人更換1號電容器、北大線等8組油斷路器操動機構。9時40分左右，王××進入北大線開關柜[GG。1A(F)．070]下間隔時，碰到北大線乙隔離開關線路側發生觸電?，F場人員立即聯系線路停電后將王××救出，并送往××市中西醫結合醫院，10時03分經醫生搶救無效死亡。
二、事故原因及暴露問題
(1)工作負責人沒認真查勘作業現場，不掌握北大線乙隔離開關具體位置，沒有檢查核對安全措施是否滿足拆除隔離開關操動機構的工作需要，便指揮現場作業。
(2)工作票簽發人對作業設備不熟悉，對北大線乙隔離開關的位置未掌握，簽發了一張不合格的工作票。
(3)值班負責人、工作許可人沒有檢查出工作票中的錯誤，沒有針對北大線開關柜與其他出線開關柜結構不同的情況布置符合現場工作需要的安全措施。
三、防范措施
(1)要認真執行作業安全組織技術措施計劃。電氣作業必須按規定編寫作業安全組織技術措施計劃，運行維護單位和檢修施工單位審批前必須到現場查勘，核實清楚，在滿足保證作業安全的情況下方可審批，上級審批人員要嚴格把關。
(2)必須在開工前一天組織作業人員學習已審批的措施計劃，否則不準開工作業。
(3)認真執行工作票制度。工作票簽發人、工作許可人、工作負責人要認真履行工作票制度，現場交待工作時，對工作票中所列各項內容要認真交待，尤其對作業中的危險點及注意事項要認真分析和交待，不清楚和沒有可靠的安全措施堅決不能作業，現場改變運行方式時必須重新履行工作票手續。
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