事故類型：誤操作
一、事故簡況
??? 10kV××開閉所事故前運行方式：10kV水毛501號運行(開閉所主供電源)，10kV l段母線運行，毛南611號、毛瑞614號運行、毛冠612號斷路器停用；10kV毛冠線路側掛地線l組，毛冠l號閘刀在分位，110kV××變電站10kV鉆橋線帶毛冠線負荷。
??? 3月21日，××供電局調通中心調度室值班員依據設備檢修申請票(2005．03-137)，于9時36分下令在10kV××開閉所10kV毛冠612號斷路器出線電纜側掛地線l組，許可毛冠612號開關柜自動化改造工作可以進行。中午時分當值副班在準備(2005-03-137)的復電票時，由于對應恢復的方式不明確，打電話詢問方式專責過程中，方式專責明確答復了恢復方式，同時又交代了當天需要進行方式倒換的其他10kV線路。導致當值副班理解發生歧義，在填寫倒換10kV線路典型運行方式的調度指令票時，錯誤地將尚處于檢修的10kV毛冠線填寫進操作任務，當值正班審核也未發現錯誤，l5時20分調度下令配網操作隊合上毛冠線l號桿閘刀，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。l10kV××變電站10kV鉆橋628號斷路器保護動作跳閘，15時54分調度下令拉開毛冠線l號桿閘刀，10kv鉆橋628號斷路器送電正常。
二、事故原因及暴露問題
(1)當值調度員嚴重違反《安規》和《調規》，未嚴格審查檢修工作票內容，工作中失去監護。
(2)調度員安全意識淡薄，恩想認識錯誤。???
(3)調度體系管理混亂，方式專責對方式票批注不嚴謹。
??? (4)配網中心管理不到位，導致配網線路倒閘操作與具有變電性質的開閉所倒閘操作之間脫節，操作未統一協調、安排。
三、防范措施
(1)3月28目前組織調通中心全體職工學習《安規》和《調規》。供電局全面停產整頓學習，層層落實安全生產責任制。
(2)3月22日開始，由調通中心方式專責下達給調度室的任務必須以書面的形式通知。
??? (3)強化配網管理的指導原則，優化配網管理流程，完成對配網操作隊與調度聯系管理制度的修訂。3月28日開始，嚴格執行配網操作隊由一人接受調度命令的規定。
?