2016年10月28日20時47分許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約95萬元。事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、嶗山公安分局、中韓街道辦事處、區監察局、區總工會等部門參加的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和防范整改措施?，F將有關情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：三菱重工海爾（青島）空調機有限公司
住所：青島高科技工業園海爾工業園內
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊資本：貳拾叁億日元
公司類型：有限責任公司（中日合資，日方控股55%）
經營范圍：空氣調合機及其零部件生產，機電設備安裝
（二）安全管理情況
建立、健全了本單位安全生產責任制，制定了本單位安全生產規章制度和操作規程；公司有從業人員800余人，配備了3名專職安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經過安全生產知識培訓；特種作業人員持證上崗；制定了生產安全事故應急救援預案并定期演練；脹管機操作工經過“三級”安全教育培訓，并經考核合格后上崗作業。隱患排查治理制度落實不力，未及時發現并消除設備設計方面存在的安全隱患，未制止和糾正從業人員的違章行為。
（三）6.35無收縮脹管機情況
該設備位于三菱重工海爾一樓一期熱交換器（以下簡稱“熱交”）生產車間，為立式布置，設備由底座、導柱、油缸、液壓站、擴口調整裝置、工件裝夾裝置、電控箱等幾部分組成。電控部分采用PLC控制，觸摸屏顯示，是通過液壓傳動將脹桿和脹頭插入熱交換器的銅管中,使銅管進行塑性變形。
運行程序：先將4片空調熱交放在專用模具里面，再放上管板，關上擋板門，然后雙手同時按動雙聯開關，轉臺開始運轉，轉臺先旋轉到后側進行脹管，然后轉到前側進行擴口，完成后，手動取下前面的4片熱交，再放4片熱交，脹管機重復之前的運轉。該脹管機為新機器，處于試運行中，一名操作工負責1臺脹管機的運行。
二、事故發生經過和救援情況
2016年10月28日20時許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司制造部熱交作業班夜班操作工劉振輝與早班張少許進行了交班。在事故發生前，劉振輝操作脹管機作業時，由于熱交未放置到位，出現熱交彎曲情況，導致擋板固定門接近開關接觸不良；車間監控器顯示，20時46分，劉振輝按動三次雙聯開關，轉臺不動；20時47分，劉振輝進入設備內部，用一個內六角5號扳手將放熱交的擋板固定門接近開關合上，設備開始轉動；20時47分08秒，劉振輝被設備擠住，因車間內噪音較大，各工作崗位距離較遠，車間其他工人未發現劉振輝被設備擠??；21時20分，發卡管機操作工杜文欣從旁邊走過時發現劉振輝半蹲在擴管機前側左面，靠著立柱和定位塊，面朝東側，脖子被定位塊卡在立柱上，左手拿著一個內六角5號扳手，右手空手下垂；21時21分杜文欣轉到設備后側進行查看，發現劉振輝被卡住，杜文欣立即呼叫車間其他工人趕到現場進行施救，施救人員先將機器背面的防護欄打開，然后拆下機器的定位塊；21時26分將劉振輝解救下來，杜文欣把劉振輝抱到地面平躺放置，并給劉振輝做心肺復蘇。
事故發生后，總務課課長辛悅波、設備保全課課長滕文勝、總務課安保組長盧瑞寧和公司領導立即趕到事故現場，辛悅波向總經理坂本正彥進行了報告，公司隨即宣布立即啟動《三菱重工海爾（青島）空調機有限公司傷亡事故應急處置預案》?，F場工人及時打了120急救電話，約20分鐘后，120急救人員趕到，經醫生檢查后確認劉振輝已死亡。9時50分許，盧瑞寧向嶗山公安分局、嶗山區安監局報告了事故情況，嶗山區安監局按照規定及時上報了事故。
區政府分管領導，中韓街道辦事處、嶗山區安監局等部門的相關負責人和工作人員在接到報告后相繼趕往事故現場開展事故調查工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調機有限公司作業長葛敬壽進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約95萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質認定
（一）直接原因
脹管機操作工劉振輝違反了公司脹管機設備安全操作規程：設備進行模具安裝及設備維修時，必須按下主控制柜急停開關與安全門取件處急停開關（保證2個急停開關都被按下），并懸掛警示標志牌才能進入設備內部，出現設備故障必須立即上報班組長，由班組長通知設備保全人員進行維修，嚴禁私自拆除和維修設備保護裝置的規定。劉振輝在設備出現故障時，未通知設備保全維修人員進行維修，在未斷電、未按下急停狀態下進入設備內進行維修，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司安全生產管理存在疏漏，未及時制止和糾正一線工人的違章操作行為，未及時發現新設備前門光幕非全程保護的問題，是導致此起事故發生的間接原因。
2、公司安全生產負責人、總經理坂本正彥，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除脹管機存在的安全隱患，是導致此起事故發生的間接原因。
綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起因從業人員違反操作規程，生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、劉振輝，違反了公司《脹管機設備安全操作規程》第5條第3項的規定，違章作業，對該起事故負有直接責任。鑒于劉振輝已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司違反了《安全生產法》第二十二條第六項的規定，未及時制止和糾正一線工人的違章操作行為；違反了《安全生產法》第二十六條的規定，生產經營單位使用新設備，未完全了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施，對該起事故負有主要責任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產主要負責人，違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除脹管機存在的生產安全事故隱患，對該起事故負有領導責任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司，違反了安全生產法》第二十二條第六項和第二十六條的規定，對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣二十萬元至五十萬元整的行政處罰。
三菱重工海爾（青島）空調機有限公司一年內連續發生兩次以上人員死亡的一般生產安全責任事故且超過年度安全生產考核控制指標，建議根據《青島市安全生產“黑名單”管理制度》，上報青島市政府安全生產委員會將三菱重工海爾（青島）空調機有限公司列入青島市安全生產黑名單。
2、坂本正彥，作為公司主要負責人，違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，對事故的發生負有領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要依據安全生產相關法律法規和企業規章制度，對在該起事故中負有責任的相關人員做出嚴肅處理，并將處理情況報嶗山區安全生產監督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要克服松懈麻痹思想，對脹管機等所有生產設備進行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，對設備本質安全方面要及時改進，防止人員隨意進入，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類事故再次發生。
（二）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度，確保不發生生產安全事故。
（三）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，并將具體落實情況書面報嶗山區安全生產監督管理局。
（四）負有安全監督管理職責的部門要加大對生產經營單位的監管、監察力度，特別是對規章制度、安全責任的落實情況和生產作業現場存在的“三違”現象進行重點監督檢查，發現違法違規行為必須依法嚴肅處理。