黃島區“2·26”膠南市匯豐水泥制品廠一般機械傷害事故調查報告
2016年2月26日，膠南市匯豐水泥制品廠（以下簡稱“匯豐水泥廠”）發生一起混砂機機械傷害致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失40多萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，組成了由區安監執法局牽頭，區監察局、黃島區公安分局、區總工會、藏南鎮人民政府等單位有關人員參加的黃島區事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長劉春雷同志任事故調查組組長。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）事故單位概況
匯豐水泥廠，注冊于2011年8月23日，個體工商戶，經營場所位于黃島區藏南鎮小馬家疃，由管付娟與崔松國共同經營，正式生產時間為2014年7月份，主要制作、零售水泥制品（荷蘭磚），年產荷蘭磚2000余平方米，事發時有雇員7人。
（二）生產布局及工藝流程
生產現場布局:從南向北依次是一臺PLD800型自動配料機、一臺S114C碾輪式混砂機、一條混砂料輸送帶、一臺荷蘭磚成型機。緊鄰混砂機西側有一磚混水泥上料平臺，混砂機東側有一蓄水池，通過輸水管與混砂機相連接。
生產工藝流程:工人先啟動混砂機，再打開石粉配料機的開關，配料機通過傳送帶向混砂機里自動添加石料，添加到一定量后，配料機自動停止加料，之后工人站在水泥上料平臺上，用鉤子將水泥袋拖到上料平臺，再用鐮刀將水泥袋打開，用人工搬的方式將水泥倒入正在運轉的攪拌機中，一次加2袋水泥。混合料加完后，啟動加水泵向混砂機內加水，自動控制水量。攪拌完成后，人工打開混砂機下方出料口擋板，再打開輸送帶開關，將攪拌好的水泥混合物輸送到成型機成型，當混砂機里的料出完后，關上混砂機下方出料口擋板，再打開配料機開關，如此一直循環下去。整個過程中攪拌機一直運轉，此操作過程由水泥加料工一人完成。
發生事故的混砂機及水泥上料平臺情況：發生事故的S114C碾輪式混砂機，是事故單位2015年10月份更換的，從青島盛坤達機械有限公司采購的。經調查，青島盛坤達機械有限公司未能提供生產此種設備的國家或行業設計標準、產品鑒定合格證。混砂機轉動部位未安裝防護設施。
混砂機開口朝上，直徑186厘米，高140厘米；水泥上料平臺為磚混結構，平臺長、寬、高分別為360厘米、270厘米、100厘米，混砂機上沿距離水泥上料平臺22厘米。
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??????????????????????????????? 圖1 混砂機與上料平臺
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?????????????????????????????? 圖2 致害物：混砂機攪拌齒輪?????????????????????????????????
二、事故發生經過、救援、現場處置和善后處理情況
（一）事故發生經過及救援情況
諸城市林家村村民鄧培華與同村張世潔、鄧培福三人經管付娟的客戶張新華介紹，于2016年2月23日來到匯豐水泥廠，沒有簽訂勞動合同，只是口頭協議每天100元工資，工資月結。
2月24日、25日，鄧培華干刷漆、碼磚等雜活。25日晚，張世潔說各崗位大家輪換干干，明天鄧培華替換鄧培福干添加水泥的活。
2月26日上午上班時，鄧培福向鄧培華口頭描述了一下混砂機的操作流程后，鄧培華開始工作。下午5點多，成型機崗位操作工陳宿軍聽到混砂機那邊有人“哎呦”一聲，他覺得應該是出事了，就趕緊過去，看到鄧培華頭朝上，上半身靠著混砂機的幫，下半身埋在料里，嘴里往外出血。陳宿軍立即關閉混砂機電源，之后跑到南邊辦公室向崔松國和管付娟匯報情況，崔松國跑出來安排工人將混砂機中的料往外鏟，并將攪拌齒卸下來，然后把鄧培華從中抬出，期間管付娟撥打了“120”急救電話,“120”醫護人員趕到后對鄧培華進行搶救，因胸部外傷搶救無效，當場死亡。管付娟覺得事情比較大，隨即撥打了“110”報警電話。
（二）現場處置情況
接“110”通知后，黃島區公安分局、區安監執法局及藏南鎮人民政府等單位的有關負責人、工作人員及時趕赴事故現場進行處置，并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。
（三）善后工作
事故發生后，區政府責成藏南鎮人民政府協調企業做好死者善后和家屬安撫工作，至3月1日善后賠償工作均已完成、遺體火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成1人死亡。直接經濟損失40多萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
事故調查組依據現場情況及有關人員的詢問，對事故發生的直接原因分析如下：水泥加料平臺與混砂機上沿距離為22厘米，水泥加料平臺與混砂機之間未設置安全防護設施，混砂機也未設置安全防護設施，添加水泥操作過程中，混砂機一直不停運轉，存在操作工人落入混砂機內并受到傷害的危險性，所以未按《機械安全基本概念與設計通則 第2部分技術原則》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1條,《機械安全 進入機械的固定設施 第3部分樓梯、階梯、和護欄》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2條規定設置防護裝置，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、匯豐水泥廠未建立安全生產責任制；未制定安全生產管理制度及操作規程；未在有較大危險因素的制磚場所設置安全警示標志；未對從業人員進行安全教育和培訓就安排鄧培華、張世潔、鄧培福三人上崗作業；未開展事故隱患排查工作，未能及時發現并消除事故隱患。
2、經營者管付娟不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，不熟悉生產經營單位安全生產主體責任，對本單位存在的安全隱患及風險不具備辨識能力。
3、藏南鎮橫河第二社區、小馬家疃村對轄區企業排查不細致。藏南鎮安全生產委員會辦公室下發《落實好全省安全生產工作會議精神，著力穩定我鎮安全生產形勢》的通知，要求“各社區、各村要對轄區內有生產經營活動的企業、作坊進行一次梳理行動，仔細摸底，詳實記錄，確保不疏漏”。但是藏南鎮橫河第二社區、小馬家疃村落實企業排查工作不細致，未能及時發現并上報生產經營單位存在的安全隱患。
4、藏南鎮安監辦在打非治違工作中沒有做到全覆蓋，沒有將匯豐水泥廠納入監管也是原因之一。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）匯豐水泥廠。未能落實安全生產主體責任，未建立、健全安全生產規章制度，未建立安全生產責任制，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未對鄧培華進行安全生產教育培訓即安排其上崗工作，未開展事故隱患排查工作，未設置防護裝置，對事故的發生負有主要責任。區安監執法局已依法對匯豐水泥廠下達《現場處理措施決定書》（青黃安監管現決[2016]sg-1號），責令暫時停產停業整頓；同時建議區安監執法局按照安全生產法律、法規予以行政處罰。
（二）王永忠，橫河第二社區主任；楊萍萍，社區網格員；豐建國，包村干部；劉美生，小馬家疃村黨支部書記；丁建寶，小馬家疃村村主任。落實企業排查工作不細致，未能及時發現并上報匯豐水泥廠存在的安全隱患，對事故的發生負有一定責任。建議由藏南鎮黨委、政府對上述五人給予誡勉談話，責成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結果報區安監執法局備案。
（三）趙慶園，藏南鎮安監辦主任。開展打非治違工作不徹底，對事故的發生負有一定責任。建議由藏南鎮黨委、政府對其給予誡勉談話，責成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結果報區安監執法局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任
匯豐水泥廠要深刻吸取此次事故教訓，嚴格按照安全生產法律法規的要求落實安全生產主體責任，建立、健全安全生產規章制度和操作規程，對從業人員進行安全生產教育培訓合格后，方可安排其上崗工作，及時排查、消除生產現場的安全隱患，嚴防安全生產事故發生。
（二）嚴格落實“屬地”管理責任
藏南鎮人民政府要配備與轄區安全生產監管相適應的安監執法力量，對轄區內生產經營單位進一步開展摸底排查工作，依法制定年度執法檢查計劃，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的原則，加大安全生產監管力度，防止安全生產事故發生。
（三）嚴格落實行業主管部門監管責任
建議區市場和質量監管局對匯豐水泥廠存在的叉車未按規定檢測、叉車司機未取得特種設備作業證的違法行為進行查處；對青島盛坤達機械有限公司的產品及其使用的起重設備是否符合國家或行業標準進行監督檢查。
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