【 事故概況】
　　 2月2日，新華發電廠鍋爐本體班在＃3爐撈渣機和碎渣機的改進工作中，將工作人員分為兩組，一組由5人組成，調整撈渣機刮板間距，另一組由4人組成處理碎渣機內部沖灰水管。
　　 當日14時30分負責調整撈渣機刮板間距的小組要試轉撈渣機，小組負責人安排工作組成員李某到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓某兩次對李說“碎渣機中有人，不能啟動”，李說“沒人，可以啟動”。韓沒到現場檢查，按啟動程序轉動Ｊ碎渣機，將另一工作組成員盧某的右腿絞住，救出后送大慶醫院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術。
【事故分析】
　　 1．鍋爐本體班同一系統兩項作業均無工作票，屬于嚴重違章作業。
　　　2．兩項作業同時進行，又屬交叉作業，班組沒有組織事前危險點分析，未制定可靠的安全措施，工作前班長未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施和進行安全交底。
　　 3．班長工作不細，分工不明確，沒有明確誰是工作總負責人（監護人）誰是工作聯系人，組織工作混亂。
　　 4．在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進去作業，屬于違章冒險作業。
　　 5．班長做為工作總負責人（監護人）在監護過程中沒有認真履行監護職責，離開現場去處理其它缺陷時，又不指派臨時監護人。副班長也離開監護崗位做其它工作，嚴重違反工作監護制度。
　　 6．零米值班員對檢修人員無票作業，不但沒有制止，而且又聽從檢修人員指揮，隨便啟動設備又沒向司爐或班長匯報。
　　 7．檢修提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，便啟動設備之前，沒有按“規程”規定到現場進行實際檢查。
【吸取教訓】
　　　1．嚴格執行安全工作規程，按“規程”規定的工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無票作業。
　　　2．每項工作開工前，必須由工作負責人帶領，開展事前危險點分析術１安全措施交底，全體工作人員明確具體危險點及防范措施并簽字后，方可開始工作。
　　　3．－切轉動機械檢修和消缺，必須拉開電源。低壓設備特殊需要頻繁啟動方能作業的項目，也必須開工作票，可以不拉電源，但必須設專人負責、專人聯系、專人監護，啟動按鈕除掛明顯標志，還應派人到開關處死看死守。
　　　4．工作負責人必須嚴格履行監護職責，不間斷地對工作人員進行監護，不得從事其它任何工作，離開現場時，必須指定專人代行監護職責。
　　　5．轉動機械啟動試運前，必須履行試停送電聯系單，運行人員操作前必須到現場檢查工作組成員確已全部撤離現場后方可啟動設備.