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機械傷害事故案例分析

機械傷害主要指機械設備運動(靜止)部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等形式的傷害。各類轉動機械的外露傳動部分(如齒輪、軸、履帶等)和往復運動部分都有可能對人體造成機械傷害。以案為例、警鐘長鳴。對已發生的事故進行研究分析,查找事故發生的原因,探索事故發生的規律,從中吸取經驗教訓,對今后預防事故發生具有積極的意義。以下是安全管理部搜集的,近年來發生的機械傷害典型事故案例,并對事故發生的過程、原因、預防措施等進行了闡述和分析。希望各部門負責人和廣大員工,結合本部門、本崗位的實際,認真學習,從中汲取教訓,不斷強化安全意識,促進公司安全生產形勢的進一步好轉,為員工創造一個安全的工作環境,實現安全文明生產。

一、大慶煉化分公司腈綸廠“12.28”機械傷害事故

1、事故經過

2012 12 28 日零時左右,大慶煉化分公司腈綸廠成品車間二班正常接班,打包崗位的邢某、吳某、王某(女)等3 人啟動H1801B 打包機進行打包作業。在啟動打包機過程中,排料門發堵塞,機器出現故障報警。班長劉某趕到現場指揮處理故障,劉某安排邢某在操作盤,自己到打包機的二層位置處理故障。故障排除后,劉某指示邢某進行預壓操作,在預壓頭下降過程中堵塞卡死,打包機再次停機。零時30 分左右,班長劉某聯系的肇某推著手推電瓶車到達現場并將監視窗打開,劉某與邢某二人交替站在高為1.7 米的手推電瓶車上進行清理堵塞物的作業,由另一名打包工吳某負責監護操作盤。

4 10 分左右,預壓頭上部積存的短纖維基本清除,班長劉某在操作盤上進行開機操作,但未能升起預壓頭,此時邢某站在監視窗前方的叉車上觀察,劉某告訴邢某不要動,他去打包機二層關閉風線閥門,切斷打包機動力源,就在他轉身上樓時,突然聽到邢某的喊聲,回頭看邢某已經被升起的預壓頭帶入打包機內,班長劉某馬上返回到操作盤前,急忙按下“預壓啟動”按鈕,將預壓頭降下來,在聞聲趕來的班組其他成員的幫助下,將邢某從監視窗中救出,邢某終因傷勢過重,搶救無效于當日死亡。

2、事故原因

1)直接原因

邢某安全意識淡薄,未按照腈綸廠打包機裝置操作規程清理堵塞物作業程序進行作業,在未確認可靠停機的狀態下,盲目冒險將身體探入監視窗內執行清理作業,被突然動作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷,送醫院搶救無效死亡,是造成這起事故的直接原因。

2)間接原因

當班班長劉某作為現場直接指揮者,未按照腈綸廠打包機裝置操作規程中規定的打包機開車操作前要確保工作區無人的要求進行操作,在預壓監視窗未關閉、邢某站在監視窗前的情況下,班長劉某違反操作規程,進行手動試機作業是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門,日常安全管理不嚴格,操作規程落實不到位,對事故風險沒有足夠的重視和采取有效的對策措施,致使崗位操作人員嚴重違反操作規程,盲目違章冒險作業,也是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠對員工日常安全教育培訓不力,雖然制定了詳細的安全操作規程,但操作規程在一線作業現場未嚴格得到貫徹執行,導致一線作業人員風險識別能力差,缺乏自我保護意識;日常安全檢查不細,未能及時發現和糾正違章作業現象,也是造成這起事故的間接原因。

3、事故教訓及措施

1)、嚴格按照《關于在煉化企業全面開展“學用規程,杜絕違章”工作的通知》(油煉化字〔20084 號)要求,全面開展“學用規程,杜絕違章”工作。

落實“四有一卡”操作,提高規程執行力。對執行工作臺歷、操作指南、操作規定等日常操作,尤其是裝置開停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現象進行全面檢查,并落實整改。同時要仔細核查崗位操作規程是否存在要求不嚴不細和錯誤的現象,真正實現生產全過程的受控。

2)、針對此事故,各單位要舉一反三,認真汲取事故教訓,對在合成樹脂、

橡膠、化肥、化纖等裝置使用的包裝機、打包機、碼垛機、傳送帶等包裝和傳送系統進行一次全面的排查。重點排查此類設備的設計、選型及安裝情況;

日常運行、維護和檢測情況;安全防護設施及報警連鎖裝置的完好投用情況等,對排查中發現的安全隱患和風險,要采取加裝防護欄,設置必要的聯鎖保護等可靠措施,真正實現設備的本質安全。

3)、對于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專項培訓和考試,崗位技術培訓的方式要有針對性,重點培訓設備的工作原理和故障處理方法,以及崗位操作規程和操作卡片的學習掌握,真正做到“四懂三會”,做到理論和實際相結合,確保“三個百分之百”的落實,切實提高崗位員工的實際操作能力和處理故障能力。

二、右手腕被皮帶滾筒絞傷事故

?1、 事故經過

2014 1 27 日下午,燒結廠豎爐作業區配料工錢某與趙某發現4#圓盤上沒有料了,就將4#小皮帶的自動打到手動,然后兩人一起處理4#料倉內懸料。錢某與趙某兩人將倉內懸料處理下來后,錢某發現4#皮帶跑偏,就去調節4#皮帶尾部的絲杠,這時趙某回到微機室內將4#小皮帶的手動打到自動后就開始寫交班記錄。1550 分,錢某在調完絲杠后發現4#皮帶滾筒上粘料嚴重,就戴著手套拿著一根細木棍捅粘在4#皮帶滾筒上的料,結果右手手套被滾筒與皮帶絞住,右手被擠在皮帶縫隙間,錢某忙喊屋內的人停車,趙某聽到喊聲后迅速將4#皮帶停止,并與同在微機室內寫交班記錄的當班班長路某出來一起將錢某擠在皮帶縫處的右手拿出來,同時將情況匯報給當班作業長鄭某,鄭某趕到后迅速組織將錢某送到醫院。經醫院檢查結果為:右手腕部處橈骨骨折,尺骨脫臼。

2、事故原因分析

1)、由于燒結工序使用大量的皮帶運輸,在運輸過程中會出現皮帶跑偏、堵料等現象,在處理這些問題中員工往往采取有手扶、用棍捅等方法,這些方法由于都是在未停機狀態下進行,因此造成事故的發生;錢某在沒有停滾筒的情況下就戴著手套去捅料,致使手套及右手被皮帶絞住,是導致此次事故的主要原因。

2)所使用的下料皮帶為普通皮帶,使鐵粉料粘在滾筒上造成皮帶跑偏。同班操作工趙某,在錢某調整皮帶跑偏時沒有在現場進行監護,是導致此次事故的另一原因。

3、 事故教訓與預防措施

1)、在處理皮帶粘料及其他傳動部位故障時,必須停機處理。

2)、由點檢作業區結合生產作業區的實際情況將配料崗位的普通皮帶更換為裙邊皮帶。

3)、各作業區對不同生產崗位上傳動設施發生故障時的處理制定出安全防護措施。

4)、崗位人員需嚴格執行本崗位的安全操作規程及各項安全規章制度。?

三、操作工疏忽大意 維修工痛失四指

200827日,某化工廠電儀車間操作工楊某,按照常規將系統由手動改為自動,將自動放散閥自動關閉,致使液壓缸推桿下移,將正在檢修該閥門的張某的左手的4個手指截斷。

1、事故經過

2008272046分,某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某,接受檢查維修成品車間2#高爐爐頂超壓放散閥任務后,2人立即帶上工具,趕到檢修現場。當班操作工楊某與趙某將控制系統由自動改為手動,并進行了自動閥開關閥門、手動閥開關閥門試驗。試驗完成后,確定了故障檢修點,張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時,張某開始檢修,李某負責監護。2315時,高爐原料罐已裝好原料向爐內放料開車,于是,操作工楊某就按照常規將系統由手動改為自動,將自動放散閥自動關閉,致使液壓缸推桿下移,將正在檢修該閥門的張某的左手手指截斷4根,僅剩大拇指獨苗一個,張某頓時疼昏過去,雖被及時送醫院救治,但落下了終身殘疾。

2、事故原因

1)、電儀車間儀表工張某嚴重違反設備安全檢修規程。檢修作業不辦證,也不掛“禁止啟動”警示牌,只是與操作人員口頭協議交待一下了事。操作人員在接到開車指令一時疏忽操作失誤,致使張某斷指受到傷害,是此次事故發生的主要原因。

2)、檢修作業監護人李某嚴重失職,是個聾子耳朵——擺設。沒有盡職盡責,違章作業、違章操作沒有及時制止,沒有起到一個監護人的作用,是發生此次事故的重要原因。

3)、操作人員楊某嚴重違反操作法,開車前對檢修的設備閥門不認真仔細檢查,不驗收、不確認,接到指令盲目開車,麻痹大意,是造成此起傷害事故的另一個重要原因。

4)、維修工違犯設備安全檢修規程,操作人員嚴重違犯操作規程,說明該廠安全管理不嚴格,員工安全技術素質低,安全意識差。該廠重生產輕安全的思想嚴重,也是此起傷害事故必然發生的一條原因。

3、事故預防措施和應吸取的教訓

1)、該廠針對這起事故,責成安全環保部門下基層蹲點該車間,協助該車間建立健全相配套的安全管理制度,并要求嚴格執行。加大對違章作業行為的糾查和考核力度,從嚴格到嚴厲進而到嚴酷,加強安全責任制的層層落實。

2)、在全廠范圍內開展反違章作業、反違章操作、反違章行為大討論,進行安全管理制度教育。首先從思想上進行落實,極力消除麻痹思想,杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。

3)、在生產操作班開展崗位練兵活動,重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴格,即:嚴格執行交接班制度;嚴格執行操作法;嚴格進行巡回檢查;嚴格控制工藝指標;嚴格遵守勞動紀律;嚴格執行安全規定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產責任感。

4)、嚴肅認真落實責任追究。根據事故“四不放過”原則,除查明事故原因,開展事故現場教育,制訂嚴密的預防事故措施外,對此起事故的相關責任人進行了嚴厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用。