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膠州市“10?23”青島碩達金屬回收有限公司 機械傷害一般事故調查報告

2015年10月23日8時40分許,位于膠東街道辦事處的青島碩達金屬回收有限公司內發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約60萬元。
接到事故報告后,依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的規定,膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監管局副局長劉世國任副組長,市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會、市商務局和膠東街道辦事處派人組成的事故調查組,并邀請市人民檢察院派人參加了事故調查工作。調查組經過現場勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析,查清了事故經過及原因,認定了事故性質和責任,提出了處理意見和防范措施,并取得了一致意見,現將有關情況報告如下:
一、事故發生單位、設備概況
(一) 青島碩達金屬回收有限公司
公司住所:青島膠州市膠東街道辦事處八里莊,法定代表人:馮某某,注冊資本:壹佰萬圓整,公司類型:有限責任公司。一般經營范圍:金屬剪板加工,批發零售五金、鋼材、生鐵、面包鐵、焦炭、建筑材料。許可經營項目:廢舊金屬回收。成立日期:2004年6月23日。廢金屬回收經營許可證審驗合格至2016年3月。
該公司安全生產責任制和安全生產規章制度未健全,主要負責人馮某某雖參加安全培訓,但考試不合格,未取得安全培訓合格證,未按規定進行安全檢查和隱患排查,未按規定對高某某進行安全教育培訓,未按規定制定生產安全事故應急救援預案并組織演練。
(二)設備情況
液壓金屬打包機,型號Y81T-200C,主缸壓力200噸,江蘇華宏科技股份有限公司制造。該設備放置在露天建造的水泥池內,設備料箱朝南,為地下式,深0.9米、長1.8米、寬1.4米;操控臺在料箱東北側,為操控桿控制;翻板在料箱西壁南側,為反L型,長板長約0.55米、短板長約0.25米,轉軸在料箱壁頂,通過操縱桿控制可以上下轉動,向下放下時長板與西壁貼合、短板與底板貼合。
該設備的操作程序為一個站在控制臺前負責操作,先將翻板放下,另一人站在料箱旁將適量廢鐵料放到料箱內,再將蓋板放下將料箱蓋住,推頭向前推動將廢鐵料擠壓成圓柱體,最后打開蓋板,翻板上升將成型鐵料挑出料箱,再用行車吊至堆放位置。
二、事故發生經過和救援情況
1、事故經過
2015年10月23日8時許,青島碩達金屬回收有限公司內從業人員蔣某某和李某某操作金屬液壓打包機打包廢鐵料時,負責向料箱內放料和收料的李某某手部被劃傷,公司業務員李某某帶著李某某出去包扎,平時主要負責跟車裝車的臨時雇傭人員高某某替班。8時40分許,蔣某某操作反缸閥操作桿將打包機的翻板放下,這時站在料箱旁邊的高某某被腳下的鐵塊絆倒跌入料箱內,頭部被正在下落的翻板擠傷,蔣維標發現后將設備關閉并到辦公室報告。
2、應急處置工作
事故發生后,正在操作行車的欒某某看到后立即電話告知了李某某,李某某接著向公司負責人馮某某電話報告,并撥打了120和110,120趕到后經檢查確認周某某已當場死亡。
接到事故報告后,市安全監管局、市公安局和膠東街道辦事處相關負責同志立即趕赴現場了解情況,并敦促事故單位積極做好事故善后處置工作。隨后,膠東派出所對公司負責人馮某某、蔣某某等人員進行了調查詢問。
3、現場照片

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成高某某1人死亡,直接經濟損失60萬元。
四、事故原因和事故性質
(一)直接原因
金屬液壓打包機作業場地廢料堆放雜亂,料箱周邊無護欄;高某某注意力不集中,被鐵板絆倒,所戴安全帽未系帽帶、摔倒時脫落;蔣某某觀察不周,操控翻板下降時未認真觀察料箱情況。
(二)間接原因
1、青島碩達金屬回收有限公司安全生產責任制和安全生產規章制度不健全,未按規定對高某某等從業人員進行安全教育培訓;安全檢查和隱患排查不到位,未及時發現并消除高某某安全帽不系帽帶的危險行為;現場安全管理不到位,金屬液壓打包機作業場地廢料堆放雜亂,料箱周邊無護欄,也未設置安全警示標志;勞動組織混亂,任由未受到崗前教育和安全技術交底的高某某隨意更換工作崗位;金屬液壓打包機安全操作規程過于簡單,未對操作人員安全注意事項進行明確。
2、青島碩達金屬回收有限公司法定代表人馮某某,是該公司安全生產第一責任人,未按規定組織健全安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規定組織制定并實施安全生產教育培訓,安全培訓考核不合格。
(三)事故性質
本次事故是一起因企業勞動組織混亂、從業人員麻痹大意導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定和對責任者的處理建議
1、青島碩達金屬回收有限公司安全生產責任制和安全生產規章制度不健全,未按規定對高某某等從業人員進行安全教育培訓;安全檢查和隱患排查不到位,未及時發現并消除高某某安全帽不系帽帶的危險行為;現場安全管理不到位,金屬液壓打包機作業場地廢料堆放雜亂,料箱周邊無護欄,也未設置安全警示標志;勞動組織混亂,任由未受到崗前教育和安全技術交底的高某某隨意更換工作崗位;金屬液壓打包機安全操作規程過于簡單,未對操作人員安全注意事項進行明確等是導致事故發生的重要原因,對事故發生負有責任,建議市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定對其實施行政處罰。
2、青島碩達金屬回收有限公司法定代表人馮某某,是該公司安全生產第一責任人,未按規定組織健全安全生產責任制和安全生產規章制度、未按規定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規定組織制定并實施安全生產教育培訓,安全培訓考核不合格。是導致事故發生的原因之一,對事故發生負領導責任,建議市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定對其實施行政處罰。
3、高某某注意力不集中,被鐵板絆倒,所戴安全帽未系帽帶、摔倒時脫落是導致事故發生的直接原因之一,對事故發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
4、建議青島碩達金屬回收有限公司對該事故負有責任的蔣某某及其他相關人員,按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關規定進行處理,并報市安全監管局備案。
六、事故防范和整改措施
(一)青島碩達金屬回收有限公司,認真總結此次事故的教訓,并落實以下幾方面整改措施:
1、認真建立并落實安全生產責任制、安全管理制度,制定完善包括金屬液壓打包機在內的設備安全操作規程,教育督促從業人員認真學習并遵守;對液壓打包機作業現場進行認真清理,并采取有效的安全防護措施;加強公司內部勞動組織管理,未經崗前教育培訓和安全技術交底錢,從業人員不得隨意串崗;加強對從業人員的安全教育培訓,全面提高安全意識。
2、切實把安全生產放在首位,落實安全生產主體責任,全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足,全面排查治理事故隱患,確保安全生產。
(二)市商務局和膠東街道辦事處要進一步加大對廢品回收行業的監管力度,重點開展對該行業領域內金屬液壓打包機使用單位的專項大檢查行動,采取多樣手段提升檢查水平和實效,督促企業落實主體責任、做好安全生產工作,防范各類事故發生。