2015年4月3日15時35分許，位于膠萊鎮的膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠發生一起機械傷害事故，造成張某某1人死亡，直接經濟損失約60萬元。

接到事故舉報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監管局副局長劉世國任副組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會和膠萊鎮政府派人組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派人參加了事故調查工作。調查組經過現場勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位及設備概況

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠為個體工商戶,經營場所：青島膠州市膠萊鎮小高李家村，經營者姓名：李某某，組成形式：個人經營。經營范圍：加工紙板。成立日期：2005年1月5日。

該單位有從業人員8人，主要負責人和兼職安全管理人員均未參加安全生產培訓或經考核合格，單位安全生產責任制和安全生產管理制度未建立。

2014年初，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠購置了一臺模塊325單面機，俗稱單面瓦楞機，該設備安裝在車間東南側，因為車間內空間不足，設備的引風機被安裝在車間南面的鍋爐房內，之間由成“品”字形排列的3根萬向節（長約90厘米、直徑約10厘米、兩者之間距離約40厘米，最下方兩根離地面約110厘米）連接，為此膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠在設備南側與鍋爐房相連的墻上開鑿出一個高約2米、寬約1.9米的大洞，安裝完畢后，引風機與萬向節與墻洞東壁余有25的厘米縫隙可容人側身穿過進入鍋爐房（注：該縫隙只留作設備發生位移后調整位置用）。該設備的操控臺在東北方，通常情況操作員只需操作操控臺即可。

二、事故發生經過和救援情況

2015年4月3日15時35分許，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠鍋爐工匡某某到車間給機器排水時，發現單面瓦楞機操作員張子文被萬向節卷住并隨之轉動，立即吆喝車間內的設備操作員匡某某過來關閉單面瓦楞機，其他人員聞聲趕到后一起將張某某拽出并抬到車間門口(此時張某某外套拉鏈敞開)，并撥打了120急救電話。120趕到后將其送往膠州市人民醫院北院救治，經搶救無效于17時10分許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成張某某1人死亡，直接經濟損失約60萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）直接原因

單面瓦楞機萬向節處的安全防護設備缺失；張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近有旋轉零部件的設備。

（二）間接原因

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產責任制和安全生產規章制度，未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓，未及時消除單面瓦楞機萬向節處防護罩缺失的隱患。

（三）事故性質

本次事故是一起因單位使用的設備安全防護措施缺失，從業人員忽視安全導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和對責任者的處理建議

1、膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產責任制和安全生產規章制度，未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓，未及時消除單面瓦楞機萬向節處防護罩缺失的隱患等是導致事故發生的重要原因，對事故發生負有責任，建議市安全監管局依據《安全生產法》第一百零九條的規定對其實施行政處罰。

2、張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近旋轉零件是造成事故的直接原因，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不在追究其責任。

3、建議膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠對該事故負有責任的其他人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關規定進行處理，處理結果報市安全監管局。

六、事故防范和整改措施

（一）膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠，認真總結此次事故的教訓，并落實以下幾方面整改措施：

1、認真落實安全生產責任制、安全管理制度和操作規程，并教育督促從業人員認真學習并遵守；確保所用設備安全防護措施的完善有效，定期進行維護檢查；加強對從業人員的安全教育培訓，全面提高安全意識。

2、切實把安全生產放在首位，落實安全生產主體責任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產。

（二）膠萊鎮要進一步落實企業網格化監管責任，及時發現、查處不履行主體責任的企業和單位，糾正安全生產主體責任不落實的行為，強化企業安全生產主體責任，進一步加大監管力度，增強對生產性個體工商戶的監督檢查，督促企業做好安全生產工作，防范各類事故發生。