重慶市綦江區環正亮商貿有限公司“5.12”一般機械傷害事故調查報告
2015年5月12日,重慶市綦江區環正亮商貿有限公司破碎車間發生一起機械傷害事故,造成1人死亡、直接經濟損失約105萬元。
????? 根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《重慶市安全生產監督管理條例》等法律法規的規定,區安監局牽頭成立了由區監察局、區公安局、區總工會等部門有關人員組成的重慶市綦江區環正亮商貿有限公司“5?12”一般機械傷害事故調查組(以下簡稱:事故調查組),并邀請區檢察院派員參加了事故調查。通過現場勘驗,詢問相關人員,查閱相關資料和分析,查明了事故發生的原因,認定了事故的性質和責任,提出了對責任單位和相關責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:
????? 一、事故發生單位概況
????? 名稱:重慶市綦江區環正亮商貿有限公司
????? 住所:重慶市綦江區郭扶鎮垮山村二社小墩坡
????? 法定代表人:楊宗正
????? 公司類型:有限責任公司
????? 注冊資本:貳拾捌萬元整
????? 營業執照注冊號:500222000495233
????? 安全生產許可證號:(渝)FM安許證字[2013]綦江延—190086號
????? 經營范圍:露天開采:頁巖*[按許可證核定事項和期限從事經營]加工、銷售:頁巖磚;銷售:建材(不含危險化學品)、包裝材料(不含危險化學品)、百貨*
????? 組織機構代碼證代碼:09453518-7
????? 成立時間:2014年3月19日
????? 二、事故概況
????? (一)事故發生經過及救援情況
????? 2015年5月12日10時許,重慶市綦江區環正亮商貿有限公司破碎工李宗彬啟動破碎車間1#皮帶運輸機后,下到1#皮帶運輸機底部清除灰塵。10時30分左右,雜工鄒安平發現輸送帶的電機在運轉而輸送帶沒有運行,第一反應是輸送帶被卡住了,立即關閉了皮帶運輸機電源,并跑到破碎機平臺上喊叫李宗彬沒有應答,往下查看,發現李宗彬被卡在輸送帶后輪上,便叫機修工陳純瑜一起救人。陳純瑜下去后看見李宗彬右手被卷入輸送帶后輪和輸送帶之間,胸部抵在張緊拉碼上,嘴上有少量血跡,鄒安平反轉輸送帶,陳純瑜將李宗彬被卡住的右手取出,隨后趕到的其他人員一起將李宗彬抬到破碎車間公路邊,該公司法定代表人楊宗正立即將李宗彬送到綦江區人民醫院進行救治,于5月13日11時20左右救治無效死亡。
????? (二)事故報告情況
????? 事故發生后,重慶市綦江區環正亮商貿有限公司按規定向區安監局報告了事故情況。
????? (三)死者基本情況
????? 李宗彬,男,漢族,48歲,出生于1966年10月16日,家住重慶市綦江縣篆塘鎮群樂村4組,身份證號碼:510223196610164911;重慶市綦江區環正亮商貿有限公司破碎工。
????? (四)事故直接經濟損失
????? 本次事故造成的直接經濟損失約為105萬元人民幣。
????? (五)善后處理情況
????? 2015年5月19日,重慶市綦江區環正亮商貿有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議》,一次性賠償死者家屬73萬元人民幣,死者家屬情緒穩定,善后工作已處理完畢。
????? 三、事故發生原因及事故性質
????? (一)事故發生的直接原因
????? 工人李宗彬安全意識淡薄,違反操作規程,在皮帶運輸機處于運行的情況下清除灰塵,右手被卷入輸送帶后輪和輸送帶之間,導致其右手臂及胸部受傷。
????? (二)事故發生的間接原因
????? 事故調查組通過對重慶市綦江區環正亮商貿有限公司安全管理情況的調查,認為本次事故的間接原因為重慶市綦江區環正亮商貿有限公司安全生產主體責任落實不到位,主要表現為:
????? 1. 安全生產教育和培訓不到位。該公司制定了《2015年安全生產教育培訓計劃》,但未按該計劃規定的內容對從業人員進行安全生產教育和培訓,且安全教育培訓少于規定的學時。
????? 2. 現場安全管理不到位。沒有安全管理管理人員在現場監管。
????? 3. 安全事故隱患排查整改不到位。該公司安全生產管理人員在事故當天未檢查發現并消除李宗彬違規作業的生產安全事故隱患。
????? 4. 安全生產規章制度執行不到位。李宗彬多次違章作業,公司只對其進行批評教育,未按照本單位制定的《員工手則》第四條第1項實施經濟處罰,也未按照李宗彬與公司簽訂的《勞動合同書》第十條第(2)項的約定解除其勞動合同,未有效糾正及制止李宗彬的違章作業行為,導致其習慣性違章。
????? (三)事故性質
????? 經事故調查組調查認定,重慶市綦江區環正亮商貿有限公司“5?12”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
????? 四、事故的責任認定和責任人的處理建議
????? (一)事故責任單位:重慶市綦江區環正亮商貿有限公司
????? 對工人的安全生產教育培訓不到位,未按規定的內容和學時對李宗彬進行崗前安全教育培訓;現場安全管理不到位,沒有安全管理人員督促李宗彬嚴格執行安全操作規程;安全事故隱患排查整改不到位;安全生產規章制度執行不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。……”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”和第四十三條第一款“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點,對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題,應當立即處理;不能處理的,應當及時報告本單位有關負責人。檢查及處理情況應當記錄在案。……”的規定,對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項“發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;……”的規定,建議對該公司處人民幣25萬元罰款的行政處罰。
????? (二)事故責任人
????? 1.李宗彬
????? 安全意識淡薄,違反操作規程,在皮帶運輸機處于運行的情況下清除灰塵,導致事故發生,是造成本次事故發生的直接責任人,鑒于其已在事故中死亡,免于責任追究。
????? 2.楊宗正
????? 作為重慶市綦江區環正亮商貿有限公司法定代表人、廠長,應當對本單位的安全生產工作全面負責。但楊宗正未組織實施本單位制定的《2015年安全生產教育培訓計劃》;對本單位的安全生產工作督促、檢查不力,李宗彬多次違章作業,公司只對其進行批評教育,未按照本單位制定的《員工手則》第四條第1項實施經濟處罰,也未按照李宗彬與公司簽訂的《勞動合同書》第十條第(2)項的約定解除其勞動合同,致使李宗彬的違規作業行為未得到及時、有效的糾正及制止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)、(五)項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:……(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;……(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;……”的規定,應對此次事故的發生承擔責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;……”之規定,建議對楊宗正處2014年收入15萬元百分之三十計4.5萬元罰款的行政處罰。
????? 3.其他責任人員
????? 按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條之規定,其他責任人員由重慶市綦江區環正亮商貿有限公司按照本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度進行處理,并在1個月內將處理結果報綦江區安監局備案。
????? 五、事故防范和整改措施
????? (一)重慶市綦江區環正亮商貿有限公司
????? 1. 要認真貫徹落實安全生產法律、法規,強化企業安全生產管理工作,切實落實企業安全生產主體責任。
????? 2. 要修改完善本單位的《皮帶底清理作業操作規程》,明確規定皮帶底清理作業必須在皮帶運輸機停止運行的情況下才能進行;同時,要根據本單位實際,對有缺陷、不能確保安全的操作規程進行一次全面修改完善。
????? 3. 要嚴格執行本單位各項安全生產管理制度,對違章作業工人按規定嚴肅處理;加強作業現場的安全管理,督促工人嚴格執行安全操作規程,杜絕工人的“三違”行為。
????? 4. 要組織一次安全隱患大排查,及時排查發現并消除各類生產安全事故隱患,把事故消滅在萌芽狀態。
????? 5. 要認真組織召開事故分析會,深刻吸取事故教訓,并對相關責任人員進行處理,杜絕同類事故再次發生。
????? 6. 要按照法律法規的規定和本單位制定的安全生產教育培訓計劃,認真開展從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全知識和意識。
????? 7. 要將防范整改措施落實情況在1個月內送綦江區安監局備案。
????? (二)重慶市綦江區郭扶鎮人民政府
????? 1. 要進一步強化屬地監管和一崗雙責責任,對本次事故暴露出來的管理薄弱環節,及時督促企業制定整改措施落實整改,堅決預防和杜絕類似事故再次發生。
????? 2. 要督促企業召開事故分析會,深刻吸取事故教訓,舉一反三,將事故情況在轄區內通報。
????? 3. 要舉一反三,組織開展轄區內企業的生產安全事故隱患大排查,對查出的隱患認真督促落實整改,有效消除各類事故隱患。
????? 4. 要督促轄區內企業認真落實企業安全生產主體責任,強化對安全生產法律法規及行業標準的宣傳教育學習,不斷提高從業人員的安全意識。
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