2014年3月28日7時10分許，萊西市昌陽工業園青島橡六膠管有限公司院內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失100余萬元。
??????? 事故發生后，市委、市政府領導高度重視，相關部門的負責同志也立即趕赴現場組織事故救援，市政府領導就事故調查、善后處理等工作提出了明確要求，并根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，成立了事故調查組。事故調查組經現場勘查、調查取證、技術檢測和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、 事故發生單位概況
??????? (一)事故發生相關單位概況
??????? 青島橡六膠管有限公司(以下簡稱橡六膠管)是一家從事輸送帶、膠管、V帶的綜合生產廠家。公司位于萊西青島昌陽工業園。公司現有員工140余人，設有兼職安全管理員1人，負責公司安全生產管理。公司未按規定對從業人員進行安全教育培訓。公司安全生產責任制不完善，公司安全生產規章制度不健全，操作規程不健全。
??????? 青島安泉建筑有限公司(以下簡稱安泉建筑)以工業與民用建筑為主業，并從事水、電、暖、衛安裝，建筑裝飾裝修，門窗制作及安裝，房屋防水處理，路面硬化、園林綠化施工，建筑設備租賃等經營，是一個集開發、施工一體化的綜合性企業。公司位于萊西市姜山鎮杭州路。公司現有員工16人，設有兼職安全管理員1人，負責公司安全生產管理。公司未按規定對從業人員進行安全教育培訓，公司安全生產規章制度不健全。
??????? 劉某建筑施工隊，無營業執照，無任何資質，屬臨時組織農村民工，承攬小規模(路面硬化、民房建筑、排水溝漿砌等)建筑施工。
??????? (二)事故發生相關設備概況
??????? 劉某建筑施工隊購買的混凝土攪拌機是由青島某機械制造有限公司生產，購買時間是2008年4月，混凝土攪拌機設備型號為 JZC350。
??????? 該混凝土攪拌機 JZC350由進料機構、攪拌機構、傳動機構、供水系統、底盤及電控系統等部分組成。
??????? 事故發生當日，劉某所購買JZC350型攪拌機安置在橡六膠管公司院內西北角運行。
??????? 攪拌機設備使用說明書在操作注意事項中注明：在運轉過程中，不得檢修。
??????? 二、事故發生經過和事故救援情況
??????? (一)事故發生經過
??????? 事故發生時間為2014年3月28日7時10分許，事發地點為青島橡六膠管有限公司院內地面硬化施工現場。3月28日上午7時許，進行地面硬化的施工人員賈某、于某、王某等三人在工地上。于某駕駛鏟車將施工作業區坑洼處，用石子填平；賈某在石子堆垛旁邊方便；7時10分許，王某在沒有給攪拌機斷電的情況下，將料斗升到半坡，站在料斗上，敲打清理滾筒上的混凝土，在敲打過程中震動了接觸器觸點，震動導致電路導通，使上料斗上升，將王某擠在攪拌機上料架的橫梁上。于某看見后，招呼其他人，停下攪拌機，將王某從攪拌機上抬下來，于某撥打了120。一會兒姜山醫院120趕到，經隨車醫生現場確認王某已經死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后，姜山醫院120救護中心迅速調集人員和車輛趕赴現場進行搶險救援。市政府領導及相關部門負責同志也立即趕赴現場組織事故救援。經現場的120隨車醫生診斷確認王某已經死亡。隨后市政府組織相關部門成立了事故調查組，就事故調查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 本次一般機械傷害事故造成王某1人死亡，直接經濟損失100余萬元。
??????? 四、事故發生原因和事故性質
??????? 調查組經過對技術調查報告及相關調查資料分析認定：
??????? (一)直接原因
??????? 事故發生時所用攪拌機設備，在未停電滾筒轉動過程中，王某在進料口清理凝固水泥。由于所用設備使用年限過長，控制箱固定不牢，控制板與箱體上端無螺絲固定，加之滾筒轉動產生的震動和人工敲打產生的震動，接觸器內觸點支撐彈簧回彈無力，造成觸點間隙過小，導致電源導通，電機運轉帶動料斗上升，將正在進料口清理的王某擠在攪拌機上料架的橫梁上致其死亡。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島安泉建筑有限公司將公司所承攬的橡六膠管公司的路面硬化工程轉包給沒有工程施工資質的劉某施工隊，劉某建筑施工隊在承包青島安泉建筑有限公司所承攬的橡六膠管公司的路面硬化工程后，臨時組織民工進行工程作業，未對施工人員進行安全培訓，現場監護不力，違章檢修，無序作業。青島安泉建筑有限公司安全生產規章制度不健全，尤其是生產安全事故隱患排查制度不落實，公司負責人及安全管理人員未按規定參加安全培訓。工程轉包后，對施工方疏于管理，現場監管不力，安全管理不到位，是導致事故發生的主要原因。
??????? 2、青島橡六膠管有限公司，公司安全生產責任制不完善，公司安全生產規章制度不健全，操作規程不健全。未按規定對從業人員進行安全教育培訓。公司將室外混凝土路面工程承包給青島安泉建筑有限公司，但安泉建筑有限公司又將工程發包給了沒有施工資質的劉某施工隊，在橡六膠管公司院內施工，該公司沒有對相關施工方進行統一協調、管理，疏于現場監管，是導致事故發生的重要原因。
??????? (三)事故性質
??????? 本次事故是一起未經安全培訓上崗，現場管理不到位而導致的一般機械傷害生產安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及對事故責任人的處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1. 青島橡六膠管有限公司安全生產責任制不完善，公司安全生產規章制度不健全。公司將室外混凝土路面工程發包給青島安泉建筑有限公司，安泉建筑有限公司又將工程發包給了沒有施工資質的劉某施工隊，橡六膠管公司存在對承包方協調、管理不到位，現場監管不力是導致事故發生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第四十一條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島安泉建筑有限公司安全生產規章制度不健全，尤其是生產安全事故隱患排查制度不落實，公司負責人及安全管理人員未按規定參加安全培訓。公司將所承攬的工程轉包后疏于管理，現場監護不力，違章維修，無序作業，是導致事故發生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十條和第四十一條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，給予罰款的行政處罰。
??????? 3.姜山鎮政府安全生產監管工作不力，沒有認真履行安全生產屬地監管責任，對著落于其所轄地域的橡六膠管、安泉建筑疏于監管，對事故的發生負有責任，建議市政府給予通報批評，責成姜山鎮政府向市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1.青島橡六膠管有限公司總經理李某作為企業安全生產的第一責任人，沒有履行好安全生產管理職責，公司的安全管理制度不完善，特別是沒有對現場施工方進行有效的隱患排查和安全監管。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，處以上一年年收入30%的罰款。
??????? 2、青島安泉建筑有限公司總經理王某是公司安全生產的第一責任人，公司安全生產規章制度不健全，公司負責人及安全管理人員未按規定參加安全培訓，現場安全監管不力。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條和第二十條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，處以上一年年收入30%的罰款。
??????? 3、建議安全監管部門將該起事故案卷移交公安部門，對涉嫌違反刑法相關人員立案調查處理。責成青島橡六膠管有限公司和青島安泉建筑有限公司，依照相關規定，追究企業內部相關人員的責任，將處理結果報市安監局備案。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島橡六膠管有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，徹底排查企業存在的生產安全事故隱患，進一步規范安全責任制及安全管理制度，強化安全監管手段和措施，規范作業人員的安全生產行為。
??????? (二)青島安泉建筑有限公司主要負責人、安全生產管理人員和其他管理人員應當接受安全生產培訓，具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。同時按照規定加強對員工教育培訓力度，使員工具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強預防事故和應急處理的能力。
??????? (三)青島橡六膠管有限公司和青島安泉建筑有限公司要按照生產安全事故“四不放過”原則，以此次事故為教訓，在公司深入開展安全生產培訓教育、討論活動，要結合企業員工實際情況，制定切實可行的安全生產管理規章制度，強化員工遵章守法的安全意識。同時公司要全面進行安全生產大檢查，消除各類事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產。
??????? (四)姜山鎮政府要進一步明確屬地監管職責，依照安全生產的相關法律、法規、規章和有關規定，實施安全監督管理，全面落實安全責任，及時督促企業排查事故隱患做好整改，全面加強對生產經營單位落實安全生產主體責任情況的監督檢查，防止生產安全事故的發生。
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