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河北省保定市東方造紙有限公司“12·24”機械傷害事故調查報告

 2013年12月24日6時30分左右,位于徐水縣境內的河北省保定市東方造紙有限公司發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失69萬元。
  事故發生后,徐水縣委縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,12月27日,徐水縣政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣總工會等有關部門人員參加的“河北省保定市東方造紙有限公司“12·24”事故調查組”(以下簡稱事故調查組),邀請縣人民檢察院派員參加,聘請有關專家參與,對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況
  河北省保定市東方造紙有限公司。位于徐水縣大因鎮伍級村,法定代表人劉振勇,注冊資金7503萬元,工商營業執照注冊號為130625000004123 1/1。該公司于1996年3月30日取得企業法人營業執照(有效期自1996年3月30日至2022年3月30日),主要生產瓦楞紙、雙膠紙、文化用紙制造,從業人員約450人。
  二、事故發生經過及救援情況
  (一)事故發生經過。
  2013年12月24日0時,河北省保定市東方造紙有限公司三車間員工李樹武、劉彪、李志等人開始值班,其中李樹武為值班主任,在壓榨部工作,劉彪為李志的帶班師傅,在試膠機上工作,李志為值班員工,負責烘干區1至4區的衛生清理工作。6時30分左右,李志使用空氣壓縮機進行下班前的衛生清理工作,當清理到烘干區4區時,不慎被自己使用的空氣壓縮機的氣管絆倒,頭部碰到導管受傷。李樹武聽員工劉彪喊他修理干網,說干網跑偏,李樹武在維修完干網后,扭頭發現該車間員工李志跪在烘干4區導管下方不說話,只喘氣,頭朝北,面朝下。
  (二)事故救援過程。
  事故發生后,李樹武、劉彪通知其他工人關停設備, 把李志抬出來并撥打120急救電話。120醫護人員現場搶救后將李志送到徐水縣人民醫院,后經搶救無效死亡。
  (三)事故報告情況。
  事故發生后,河北省保定市東方造紙有限公司妥善處理善后事宜,并按規定向徐水縣人民政府、縣安監局等部門上報了事故情況。縣安監局接到報告后,向市局報送了《傷亡事故快報表》。
  三、事故原因分析
  (一)直接原因。
  李志在值班期間違反該公司烘干部安全操作規程規定、違章作業是造成這次事故的直接原因。
  (二)間接原因。
  1.河北省保定市東方造紙有限公司未及時發現違章作業的情況。
  2.河北省保定市東方造紙有限公司未嚴格要求員工遵守公司的安全操作規程。
  3.李志的帶班師傅劉彪未盡到監護責任。
  (三)事故性質。
  這是一起違章操作引發的一般生產安全責任事故。