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衡水神舟橡塑有限公司“12·17”機械傷害事故調查報告

 2013年12月17日13時30分,衡水神舟橡塑有限公司發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失60萬元。
  事故發生后,縣委、縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,12月17日,武邑縣人民政府成立了由縣安全監管局牽頭,縣公安局、縣監察局、縣總工會等有關部門人員參加的“衡水神舟橡塑有限公司‘12·17’機械傷害事故調查組” (以下簡稱事故調查組),邀請縣檢察院派員參加,對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘察現場、查閱有關技術材料、調查詢問有關人員,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況
  衡水神舟橡塑有限公司。成立于2009年1月,企業法人營業執照注冊號:131122000001843,組織機構代碼編號:68430459-X,公司類型有限責任公司,位于武邑縣城新區創業大廈西鄰,法定代表人馬喜征。注冊資本2019萬元,經營范圍:生產、加工、銷售:橡膠、塑料防水(帶、條、板)材及橡膠、塑料配件,金屬用橡膠、塑料零配件,橋梁支座、伸縮縫。公司從業人員14人,其中,馬超,副總經理,負責公司安全生產工作,安全資格證書編號為1201129089。
  二、事故發生經過及救援過程
  (一)事故發生經過。
  2013年12月17日下午,公司安全副總經理馬超安排軋膠車間開煉崗位工人李書平、史文嶺進行軋膠操作,李書平在車間內下膠片,史文嶺去車間外配料。13時30分,史文嶺聽見車間內有異常聲響,立即跑到車間內,發現李書平被擠在開煉機兩個輥軸中間。
  (二)事故救援過程。
  事故發生后,史文嶺立即關停開煉機,并報告安全副總經理馬超,馬超組織史文嶺、孫井普、王瑞松將李書平抬下來。13時35分,擠出車間卷條工劉靜霞撥打了120、110急救電話,13時40分,120急救人員趕到后立即搶救,經搶救無效,宣布李書平死亡。
  (三)事故報告情況。
  17日13時47分,公司安全副總經理馬超將事故情況報告縣安監局,并妥善處理善后事宜。
  接到事故報告后,武邑縣安監局迅速指派專人趕赴事故現場調查情況;經初步了解情況后,于16時上報衡水市安監局。
  三、事故原因和性質
  (一)直接原因。
  在進行橡膠下片時,李書平違反企業《開鏈式煉膠機安全操作規程》佩戴手套,直接用手按壓膠料,膠塊與手套粘連,右手被帶進輥筒擠壓,身體失控導致未能及時使用緊急剎車裝置,右臂被擠致死,是事故發生的直接原因。
  (二)間接原因。
  1.衡水神舟橡塑有限公司全員培訓不到位。公司對職工的培訓教育停留在口頭,未針對崗位操作規程進行培訓,未建立職工培訓臺賬,李書平作為新入廠職工未完成三級教育培訓,未熟悉崗位操作規程被安排上崗。