??????? 某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致1名工作人員死亡。
??????? 【簡要經過】
??????? 某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加1名工作班成員（死者），位履行工作票手續。
??????? 3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，2名檢修人員進入斗輪機的輪斗中處理缺陷。
??????? 司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致1名人員被旋轉的斗輪機帶起甩入到倒流板的篦子上死亡，另1名人員從斗輪機上跳下來，撿了一條命。
??????? 【原因及暴露問題】
??????? 1、檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系。
??????? 2、運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查。
??????? 3、檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續。
??????? 4、檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續。
??????? 5、沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。?
??????? 【知識點】
??????? 檢修設備試運工作應由工作負責人提出申請，經工作許可人同意并收回工作票，在不變動其他工作組安全措施時，方可十運設備。
??????? 工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應進行工作地點和工作任務、危險點分析和控制措施學習，接受安全措施交底，并在《危險點控制措施票》上簽名后，方可工作。
??????? 【制度規定】
??????? 《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）熱力機械工作票制度的補充第5.8.1條規定：“對需要經過試運檢驗施工質量后方可交工的工作，或工作中間需要啟動檢修設備時，如不影響其他工作班組安全措施范圍的變動，工作負責人在試運前應將全體工作人員撤至安全地點，然后將所持工作票交工作許可人”。第5.8.3條規定：“試運后尚需工作時，工作許可人按工作票要求重新布置安全措施并會同工作負責人重新履行工作許可手續后，工作負責人方可通知工作人員繼續進行工作”。
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