? 一、事故經過

　　2005年7月26日凌晨，某鋼集團成都鋼鐵有限責任公司精密軋管廠熱軋工段甲班更換工具，穿孔機調整工劉某安排電工張某、操作工王某調整機外定心開口度。當調整至第5架時，調整工劉某在穿孔機第四操作臺看見臺下有人發出指揮手勢，誤認為張某要求把第5架機外定心開到毛管位，就到第三操作臺操作第5架機外定心至毛管位，結果導致打開的抱瓦油缸壓傷張某的右手中指中節，隨后張某被送往醫院，經過醫院診斷，張某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手術。

　　二、事故原因

　　1、張某在調整穿孔機機外定心時違反安全技術操作規程，未使用專用調整扳手，直接用手調整，是事故發生的主要原因之一。

　　2、穿孔機操作工劉某在操作時未嚴格執行確認制，在沒有確認張某的聯絡手勢及工作狀態的情況下，即操作第五架機外定心至毛管位，是事故發生的另外一個主要原因。

　　3，精密軋管廠熱軋工段及甲班對職工安全監管和教育不到位，對一專多能崗位安全教育和執行規章制度管理不嚴，致使職工習慣性違章作業，是造成此事故的次要原因。

　　4、精密軋管廠領導對此次事故負管理的領導責任。

　　三、預防措施

　　1、在這起事故中，顯然這個單位整體的安全意識比較差，所以應該組織全體職工認真學習討論事故通報，舉一反三地從事故中汲取教訓，提高員工的安全意識，保障在工作中要嚴格遵守確認制、互保制和各項安全管理制度。

　　2、加強對職工的安全意識教育培訓，特別是對轉換崗及一專多能職工的安全培訓工作，督促職工在操作過程中嚴格執行安全技術操作規程，杜絕同類事故的發生。

　　3、精密軋管廠要針對此次事故，制定出危險預知預警卡片，組織職工學習并熟知；明確制定完善調整機外定心的安全制度，對調整扳手不完善之處，立即進行整改。

　　4、通過此次事故，還要針對規范化管理過程中存在的一些不規范行為進行清查，嚴格管理、抓過程、抓細節，杜絕類似事故再次發生。