8月4日19:40分左右，機修廠檢一車間在返修合成車間119－C時，造成管工孫貴生（男38歲）；頭部受傷，住院救治；管工廖啟倫（男49歲），氨中毒住院治療；現場檢修5名工人吸入微量氨住院觀察。

　　1、事故經過：

　　8月3日晚，大檢修后，合成裝置開車冷凍系統引氨過程中，發現119－C管側導淋有液氨排出，分析確定是119－C內部換熱管泄漏。

　　我廠于8月4日上午在合成車間一樓會議室組織化肥廠和機修廠相關人員參加的119－C檢修專業會上，討論了合成裝置119－C檢修的一些相關事宜，會后出了會議紀要，并制定了119－ C檢修方案，提出要求并寫出會議紀要。

　　8月4日上午，合成車間對管、殼兩側系統進行排氨處理。15：30分管程管箱內通入氮氣進行置換，且有三個排放點進行排放。當天下午13：10分，機修廠檢一車間檢修工人在119－C殼側的入口和出口分別加了三塊盲板，大約17：10分加完，然后，合成車間給119－C殼側充滿水，并進行排放，共充水排放二次，然后邊充水邊排放。約17：35分，化驗車間對119 －C管程進行測爆分析，含氨4.68％不合格；約18：35分化驗車間對119 －C管程進行第二次測爆分析合格（控制指標小于1％），工藝側氮氣置換合格后保持微正壓。然后合成車間開動火票，同時現場配有二套長管呼吸面具，一臺干粉滅火器，看火員蔣春軍和機動處副處長劉延海始終在檢修現場。

　　19：10分，機修廠電焊工趙明倫開始用氣刨割密封板，將直徑為510mm，厚5mm的密封板割開，但有斷斷續續的連接處，這時管工孫貴生和管工廖啟倫取來大錘和撬棒，氣焊工劉榮用16磅的大錘敲擊密封板西側一下，霎時，119－C密封板彈出，打在距離密封板1.2米(估計值)遠處的孫貴生頭部的右側，同時余氨泄出在場其他8名人員吸入少量氨氣。我廠人員立即找來救護車把傷者送往醫院進行搶救，孫貴生21：00點進手術室，23：30分手術結束；機修廠6名工人住院觀察。

　　2、事故原因

　　此次119-c作業是機修廠返修作業，由于事前引入了大量的氨，加之系統流程長、設備多，雖經水洗和N2置換，但系統還是殘余1％的氨。為了保證動火安全，沖入N2以使微正壓達到動火條件；由于對微正壓產生的后果認識不足，沒有考慮到在微正壓情況下，設備內的介質會泄出傷人，加上施工者作業方法不當，造成了嚴重的后果。

　　3、應吸取的教訓

　　1、119-c事故發生在檢修開工過程中，對引入工藝介質的設備進行檢修，只注重了防火防爆，忽視了殘余介質對人體的危害和微正壓施工的危險性。

　　2、每一項施工作業都應嚴格按照HSE管理體系的要求去做。作業前應檢查施工單位的風險評價情況，否則，不允許施工。

　　3、要做好施工作業的現場監督工作，對存在不安全因素和違反規定的作業，要及時堅決制止。當時現場雖然配備了二套長管呼吸器，但是沒有要求作業人員當即戴上。

　　4、今后采取措施

　　為了切實吸取8.4事故的教訓，杜絕類似事故的重演，避免其它各類事故的發生，我們應采取的措施是：

　　1、加強安全教育，提高全體員工的安全意識。各單位要充分利用好周二安全活動時間，加強對員工的安全教育，經常回顧本廠、本車間的各類事故，做到居安思危，警鐘長鳴。

　　2、各單位要堅持每月1次的事故預演活動，語言內容要聯系實際，見到實效。

　　3、今后對工藝系統的設備管線檢修、搶修時要做到置換干凈、徹底泄壓，嚴禁帶壓、帶介質作業，特殊作業要有技術方案。

　　4、杜絕類似事故再次發生。