大唐國際托克托發電有限責任公司“3?9”人身死亡事故
2006年3月9日,在內蒙古大唐國際托克托發電有限責任公司一期儲煤場輸煤作業現場進行斗輪機檢修過程中,天津藍巢工作負責人侯文柱口頭通知輸煤運行班長 “A斗輪機試轉”,運行班長便口頭通知斗輪機司機王海送電試運行,并要求起動斗輪機空轉。11時55王海在交接班時交待司機崇海峰“斗輪機要一直試轉”。12時38分,天津藍巢燃料隊隊長讓侯文柱領賀飛(死者,非本工作班成員)到斗輪機檢查螺栓緊固情況,二人到斗輪機后打手勢示意崇海峰斗輪機停止運轉,未向其作任何交待便進入該斗輪機的斗輪中緊固螺栓。13時左右,崇海峰想到接班時王海交待斗輪機要一直試轉,欲重新起動斗輪機,便走出駕駛室,站在斗輪機過道處看是否有人,當看到斗輪機附近沒有人時,先按了起動警鈴(約10秒左右),隨后便起動斗輪。造成在斗輪內作業的賀飛被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上,經搶救無效死亡。
經分析,事故直接原因是斗輪機司機沒有確認斗輪中緊固螺栓的2名工作人員是否已離開便自行啟動斗輪機。事故主要原因是工作人員沒有嚴格履行工作票押回手續,口頭通知開始斗輪機試運行,工作票執行失控,同時,從試運轉再次轉入檢修也沒有采取安全措施,沒有許可就開始作業。
事故的間接原因,一是天津藍巢電力檢修有限公司安全管理不到位,工作票制度執行不嚴,隨意更換工作班人員,沒有注意危險因素分析和工作銜接;二是負責一期輸煤系統運行工作的下花園電廠托電運行項目部安全管理工作滯后,忽視對人員的安全教育和培訓,執行工作票制度不嚴,存在盲目操作現象;三是托電公司作為業主單位,對項目的監督管理有漏洞,沒有及時發現和糾正外委項目部在執行《電業安全工作規程》存在的問題。