?? 一、事故經過?

??? 2000 年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活，往長3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到2／3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動，鋼管先將現場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。?

??? 二、事故原因分析?

??? 事故發生后，廠領導高度重視，對事故責任者送醫院進行治療，廠安委會組織安環處、勞資處、機修車間，成立事故調查小組，對現場工作環境進行查看，召開事故分析會，查清事故責任、原因。?

???? (1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。?

???? (2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規程不熟：①“應用手動進刀，不該改用自動進刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。?

??? 三、事故防范措施?

???? (1)本著對事故“四不放過”的原則，廠安委會和機修車間及時組織職工，進行事故案例現場教育。?

???? (2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業證》才能上機操作。?

???? (3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。?

???? (4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。