一、事故基本情況：

8月5日下午15時左右，岱山晨東船舶工程公司邱某班組的四名裝配工在金海灣分段車間4F流水線J0005HS11P分段進行裝配工作。其中張某、石某兩人在肋板裝配完成后爬到分段上面進行小肋板的裝配，楊某、李某在安裝過程中，由于那道肋板與底板之間存在較大的縫隙，難以焊接定位，同時用拉撐也很難拉近兩板的距離以進行定位，于是李某爬下分段用油壓千斤頂去頂底板，想把肋板和底板合攏，楊某在分段上方邊緣一起協助。此時，徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司的四名裝配工在分段車間4F倒料（準備生產作業材料），由于材料大小不一，不方便運輸，這四人想通過移動位于3F和4F之間的J0039CB03分段來搬運物件。其中郭某來到流水線控制操作臺，擅自開動了流水線。15時30分左右，開啟的流水線帶動J0005HS11P分段壓住了正在作業李某的背部，把李擠壓在了分段和流水線滾軸之間的位置。

楊某發現李某被擠壓后，立即大喊正在操作流水線的郭某停止操作，站在J0005HS11P分段上的張某發現分段在移動，并看到李某被分段壓在了流水線的滾軸上，就立即和其他工友一起跑了過來施救。振航公司裝配班組長孫某立即找了兩個板夾夾住分段的邊沿，進行起吊救援，由于該板夾承重過小，提升了一段后，板夾發生斷裂，分段掉落，再次壓住了李某。數分鐘后，又找來兩個承重5噸的板夾進行起吊救援。經過十多分鐘的救援，李某終于被眾人從流水線上拉抬出來后立即送往醫院，后經醫院搶救無效，于8月5日16時30分左右死亡。

二、事故發生原因和事故性質:

經事故調查組調查核實，認定徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司“8.5”一般機械傷害生產安全事故是一起生產安全責任事故。事故的直接原因是裝配工郭某在未經許可并在無人旁邊觀察指揮的條件下，擅自開動流水線，致使流水線上J0005HS11P分段移動，壓住正在作業的李某于滾軸上，導致其死亡。

三、事故責任認定和責任者處理建議:

（一）裝配工郭某在未經許可并在無人旁觀指揮的條件下，擅自開動流水線，致使流水線上J0005HS11P分段移動，壓住正在作業的李某于滾軸上，導致李某死亡。其行為違反了舟山金海灣船業有限公司《平面分段生產流水線·工位作業標準書》、《制造工程部流水線設備操作規定》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有直接責任，同時涉嫌違反《刑法》第一百三十四條及刑法修正案（六）第一條規定，構成重大事故責任罪，建議司法部門追究其刑事責任。

（二）舟山金海灣船業有限公司未有效地對流水線控制臺等重點部位進行安全管理，在控制臺和流水線重要部位未設置安全警示標志；未制訂完善流水線安全管理規章制度，未有效規范執行《平面分段生成流水線·工位作業標準書》規定的專人專職控制流水線；未有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。其行為違反了《安全生產法》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（三）舟山金海灣船業有限公司車間副主任朱某，作為流水線的直接負責人，未制訂完善流水線安全管理規章制度；對作業人員違反操作規程無證操作流水線等事故隱患未及時采取有效整改措施。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（四）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司未有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；對從業人員違反規定無證操作流水線等安全隱患未及時采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產法》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（五）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司主要負責人王某，沒有認真履行生產經營單位主要負責人的職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，對存在從業人員違反規定無證操作流水線等安全隱患未及時采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產法》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有領導責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

四、安全防范措施:

（一）舟山金海灣船業有限公司要認真吸取此次事故教訓，切實加強作業現場生產安全管理，落實職工安全三級教育和安全技術培訓工作，嚴格執行各項規章制度和操作規程；同時，要全面排查公司在安全生產管理制度及規范中存在的漏洞，制訂完善車間流水線安全管理規章制度，防止類似事故的再次發生。

（二）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司要嚴格規范從業人員的現場作業行為，加強作業現場生產安全管理，有效落實各項安全管理制度和操作規程，積極認真開展隱患排查治理工作，杜絕此類事故的再次發生。

（三）岱山縣長涂鎮人民政府要舉一反三，加強對舟山金海灣船業有限公司安全生產工作的監管和指導，督促企業落實安全生產主體責任，積極開展隱患排查整治工作。