1999年1月4日，河南省某市第二鑄鐵廠制芯車間一名女工，在清理射芯機(jī)芯盒時，射芯突然自動合模，造成右手及小臂自肘關(guān)節(jié)以下重傷截肢。

　　一、事故經(jīng)過：

　　1月4日12時15許，第二鑄鐵廠制芯車間制芯工王某某（女，32歲），在5kg射芯機(jī)工作結(jié)束后打衛(wèi)生、清理芯盒時，打開芯模，先用壓縮空氣和桶氣針進(jìn)行清理芯模，由于清理不干凈，右手進(jìn)入芯模內(nèi)清理。此時射芯機(jī)突然自動合模，將其右小臂夾于芯盒在左、右半模之中，致使王某某的右手及小臂嚴(yán)重?cái)D壓受傷，并伴有III度燒傷，造成右手及小臂自肘關(guān)節(jié)以下重傷截肢。

　　二、事故分析：

　　事故發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查分析，造成這起事故的直接原因，射芯機(jī)設(shè)備附件存有缺陷，在維修中將原設(shè)計(jì)進(jìn)出氣路接反，原應(yīng)為斷電開模變?yōu)閿嚯姾夏?，加之主電源轉(zhuǎn)換開關(guān)接觸不良，由此而導(dǎo)致事故。造成事故的間接原因，是設(shè)備管理上存在漏洞，未經(jīng)設(shè)備管理部門批準(zhǔn)而擅自改動設(shè)備氣路，并且制芯車間及設(shè)備管理部門對現(xiàn)場設(shè)備的維護(hù)管理不到位，設(shè)備本質(zhì)安全程度差。

　　三、事故教訓(xùn)與防范措施：

　　這是一起由于設(shè)備管理不善造成的事故，想起來就讓人痛心。這位女工才32歲，就永遠(yuǎn)失去了右手，造成終生殘疾。對設(shè)備的使用，要求做到安全、合理，一方面要制止設(shè)備使用中的蠻干、濫用、超負(fù)荷、超性能、超范圍使用，造成設(shè)備過度磨損、壽命降低、導(dǎo)致事故；另一方面要提高設(shè)備使用效率，避免設(shè)備因困置而造成無形磨損。在設(shè)備的安全管理上要求：①實(shí)行設(shè)備使用保養(yǎng)責(zé)任制，即把設(shè)備指定給機(jī)組或個人負(fù)責(zé)使用保養(yǎng)，確定合理的考核指標(biāo)，把設(shè)備的使用效益與個人經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合起來，設(shè)備安全性與個人安全責(zé)任結(jié)合起來。②實(shí)行操作證制度，即定機(jī)專人操作，操作人員必須經(jīng)過專門訓(xùn)練考核，確認(rèn)合格，發(fā)給操作證，無證操作按嚴(yán)重違章事故處理。③操作人員必須按規(guī)程要求搞好設(shè)備保養(yǎng)，經(jīng)常保持設(shè)備處于良好技術(shù)狀態(tài)。這起事故的發(fā)生，暴露出該廠在設(shè)備管理方面存在漏洞，尤其是執(zhí)行設(shè)備管理制度不嚴(yán)，設(shè)備的本質(zhì)安全程度不高，確實(shí)應(yīng)該吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)管理，防止事故的再次發(fā)生。

　　四、應(yīng)采取的防范措施：

　?。?）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場設(shè)備的安全管理，提高設(shè)備的本質(zhì)安全程度，特別是對設(shè)備、設(shè)施的附件標(biāo)志等按照標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)整改。
　　（2）對全部設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全程度進(jìn)行檢查，將射芯機(jī)氣動裝置恢復(fù)原氣路（斷電開模），并將開合?？刂崎_關(guān)改為啟動、停止按鈕控制，對射芯機(jī)電加熱管加裝防護(hù)罩，對所有設(shè)備操作面板完善明顯操作標(biāo)志。
　?。?）加強(qiáng)設(shè)備管理，明確設(shè)備安全操作規(guī)程，對設(shè)備功能改動，要經(jīng)設(shè)備管理部門審批，改動后要有正規(guī)圖紙并入檔。各級管理及維修人員要認(rèn)真吸取這起事故教訓(xùn)，落實(shí)管理責(zé)任，把安全工作落到實(shí)處。