事故經過

　　2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當天工作,大約8時30分會議結束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當時,行車操作工王某操作行車,賀某負責指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。邸某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉臺時,王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發現有人在閃蒸器北邊站立(危險區),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊"唉——",按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時,發現邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫院,經醫院搶救,因邸某腦部嚴重受損,搶救無效,于11時左右死亡。

　　事故原因分析

　　①行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當她已發現鋼板南北上下晃動時,應立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違反操作規程,點打吊車往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發生的一個直接原因。

　　②賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車西行發現晃動時,應立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進入危險區,但賀某卻站在汽車東邊一直未離開,因而對吊車西邊邸某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。

　　③邸某本應在閃蒸器南邊清掃衛生,但邸某違反勞動紀律,站到閃蒸器的北邊(危險區),也是導致事故發生的直接原因。

　　④車間設備安全員衛某的錯誤,一是現場監督檢查不到位,事故當班衛某已在車間,身為車間設備安全員即是車間安全直接管理者,但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查;二是平時對行車操作工王某是否持有特殊工種作業證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患,沒有及時采取有效措施予以整改。

　　⑤設備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴重,未能按規定進行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

　　事故教訓與防范措施

　　①完善制度,健全規程,層層落實安全責任目標,強化現場監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實責任。

　　②強化有效安全教育,嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過場。

　　③推行定置化管理,優化現場管理。

　　④加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進行維護保養,采用防滑吊鉤。