黃島區“10·16”青島銘豪實業發展有限公司機械傷害事故調查報告
2015年10月16日,青島銘豪實業發展有限公司泡沫成型車間一名工人在生產作業過程中被泡沫成型機擠傷致死,直接經濟損失約60萬元。
事故發生后,依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》(青黃政發[2013]63號)文件要求,區安全監管執法局牽頭成立了由區安全監管執法局局長劉春雷同志任事故調查組組長,區監察局、開發區公安分局、區總工會、辛安街道辦事處等單位有關人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式,查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)企業基本情況
青島銘豪實業發展有限公司(以下簡稱銘豪實業公司)成立于2008年9月9日,注冊資金1000萬元,法人代表:董飛,公司地址:青島經濟技術開發區創業路373號,公司主要生產銷售
泡沫制品。
公司現有員工150人,配有兼職安全員3名。公司建立了部分安全生產管理制度和操作規程,對從業人員進行了安全教育培訓;公司設立了安全生產委員會,總經理任安委會主任。
(二)安全監管情況
銘豪實業公司位于黃島區辛安街道辦事處,企業的日常安全監管工作由辛安街道辦事處負責。2015年7月1日,辛安街道辦事處聘請了青島青科安全技術服務有限公司的專家對該單位進行了安全檢查,對檢查中發現的9項安全隱患依法下達了《責令限期整改指令書》責令企業限期進行了整改,2015年8月27日進行了復查,但對該企業的安全檢查不細致、不深入。
二、事故發生經過、救援、現場處置和善后處理情況
(一)事故發生經過及救援情況
銘豪實業公司泡沫成型車間共分東西兩個區域,中間用墻體隔離,車間內共有43臺1400型EPS成型機,成型機由調機師開機調試后自動運行,無需人員進行操作。每臺成型機配一名產品分撿員,由分撿員負責在設備的產品出口撿拾泡沫墊板。發生事故的42號泡沫成型機位于泡沫成型車間東側,在成型機西側有一長1.5米、寬1米、高0.32米的操作平臺,操作人員可以站在上面操作設備。
泡沫成型機的生產過程是將聚乙烯泡沫顆粒通過管道自動吸入設備模具中加熱成型,生產出用于進行家電包裝的泡沫墊板。
2015年10月16日19時30分,泡沫成型車間20名夜班工人上崗工作,車間東側區域有5名產品分撿員,其中簡菲負責42號成型機的產品分撿工作。20時40分許,車間負責人黃元臣巡查到42號泡沫成型機附近時,發現簡菲頭部被擠在距操作平臺1.5米高的泡沫成型機模具內(42號泡沫成型機周圍的設備都未開啟,無其他操作人員),機器已停止運轉。黃元臣立即召集車間工人將簡菲從模具中救出,并撥打了“120”急救電話。“120”醫務人員到達現場檢查后,確認其已死亡。
事故發生后,企業負責人按照程序及時將情況向區政府有關部門進行了報告。
(二)現場處置情況
接“110”通知后,開發區公安分局、區安全監管執法局及辛安街道辦事處等單位的有關負責人、工作人員及時趕赴事故現場進行處置,并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。
(三)善后工作
事故發生后,區政府責成辛安街道辦事處督促企業做好死者善后和家屬安撫工作,至10月20日善后賠償工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經濟損失約60萬元,主要用于現場處置和善后賠償。
四、事故發生的原因和事故性質
事故調查組經現場勘察和詢問相關人員,認定事故原因如下:
(一)直接原因
1、撿品員簡菲在未停機的情況下,冒險進入成型機模具運行區域;
2、企業沒有按照《機械加工設備一般安全要求》(GB12266-90)的規定,在泡沫成型機模具運行部位設置安全防護裝置。
(二)間接原因
1、銘豪實業公司雖然建立了安全隱患排查治理制度,但制度的落實不細致,不深入,對泡沫成型機模具運行部位無安全防護裝置的安全隱患排查不到位;
2、公司沒有建立用于規范撿品員操作行為的《撿品員安全操作規程》,在生產設備出現產品瑕疵時,撿品人員無章可循,盲目操作;
3、生產現場安全管理不到位,未對撿品員簡菲冒險進入模具運行區域的不安全行為進行制止。
(三)事故性質
經事故調查組認定,該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)簡菲。在未斷電停機的情況下冒險進入成型機危險區域,對事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不再對其進行責任追究。
(二)銘豪實業公司。安全管理制度不完善,安全隱患排查不深入,生產現場安全管理不到位,對事故的發生負有主要責任。建議區安全監管執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對其作出罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
(三)銘豪實業公司要按照公司規定和要求對其他責任人作出處理,并將處理結果報區安全監管執法局備案。
(四)辛安街道辦事處對銘豪實業公司安全檢查不到位,未盡到屬地安全管理責任,建議其向區政府安全生產委員會作出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
認真吸取事故教訓,舉一反三,警鐘長鳴,嚴防類似事故的再次發生,提出以下防范措施和建議:
(一)嚴格落實企業安全生產主體責任
銘豪實業公司要嚴格按照安全生產法律法規的要求落實安全生產主體責任,強化對從業人員的安全教育培訓工作,提高從業人員的安全意識;公司要深刻吸取事故教訓,建立完善公司的安全管理制度和操作規程,加強對生產作業現場的安全檢查,排查事故隱患,夯實安全工作基礎,以防類似事故的再次發生。
(二)嚴格落實“屬地”管理責任
辛安街道辦事處要按照職責強化對轄區企業的安全監管,加大安全檢查力度,聘請專家對銘豪實業公司進行一次全面細致的安全檢查,督促企業嚴格落實安全生產主體責任,同時,辦事處要加大對轄區內企業的安全檢查力度,全面排查事故隱患,確保轄區企業的安全生產形勢的穩定。
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