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萊西市“9.27”青島得匯利食品有限公司一般機械傷害事故調查報告

2014年9月27日12時10分許,青島得匯利食品有限公司和面車間發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失80余萬元。
??????? 事故發生后,萊西市委、市政府領導高度重視,市公安局、市安監局、姜山鎮政府負責人,萊西市政府有關部門的負責同志立即趕赴現場組織事故救援,市公安局對事故責任人進行了控制。市政府領導就事故調查、善后處理、傷員搶救等工作提出了明確要求,并根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,立即成立了由市安全監管局局長任組長,市監察局督查室主任、市安全監管局副局長任副組長,市監察局、市公安局、市安監局、市總工會、姜山鎮政府等有關部門派出人員成立了事故調查組,并邀請市人民檢察院人員參加了事故調查工作。事故調查組經現場勘查、調查取證、技術檢測和綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下:
??????? 一、事故發生相關概況
??????? (一)事故發生單位概況
??????? 青島得匯利食品有限公司位于萊西市姜山鎮工業園區,公司成立于2010年,占地面積12168平方米,建筑面積3450平方米,企業法定代表人王某,公司性質為有限責任公司(自然人投資或控股),主要生產速凍面米食品(生制品、熟制品)、速凍其他食品(速凍肉制品),現有員工76人,公司設置了安全管理員2名,兩人均按規定取得了安全培訓資格證。公司雖然建立健全了安全生產管理相關制度,對從業人員進行了安全教育培訓,但是從業人員安全教育培訓檔案不完善。
??????? (二)事故發生設備概況
??????? 公司和面車間有3臺和面機,發生事故的和面機為2號。該和面機由河南省新鄉食品機械有限公司制造,于2012年5月投入使用,產品型號為吉牌和面機HW200型,額定容量200Kg,額定電壓380V,額定輸入功率13.2Kw,攪拌轉速23r/min,外形尺寸1800×800×1600mm。該和面機主要用途是用于和制韌性面團,以制作餃子等食品。其工作原理是:將面粉與水放入面斗,由裝在攪拌軸上的攪拌器旋轉和制成面團,利用面斗的翻轉與攪拌器旋轉配合使面團排出。
??????? 2013年6月,公司和面工在和面時發現在和面加水時,水漏進和面機電源控制部分,導致和面機漏電。公司安排電工進行檢修,電工向公司生產廠長匯報,公司主要負責人同意,由設備科維修人員對原操作按鈕進行改造,將操作按鈕整體上移。
??????? 二、事故發生經過及救援情況?????????????????
??????? (一)事故發生經過
??????? 事故發生時間為2014年9月27日12時10分許,事發地點為青島得匯利食品有限公司和面車間。
??????? 2014年9月27日12時,壓面工宮某在壓完上午剩余的面后,等待在2號和面機工作的李某把和好的面送過來,過了大約10分鐘,宮某未見其送過來,便向李某工作處走去,當走到2號和面機跟前時,宮某看見李某頭朝北趴在推面車上,和面機還在轉動,宮某先停下機器,并大喊班長王某,王某和水餃機輔工劉某跑過來,將李某翻過來,劉某抱著李某頭部并叫喊他,王某撥打了120電話等待救援。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,市110、120等救援組織迅速調集人員和車輛趕赴現場進行救援。市政府領導,市安全監管局、市應急辦和姜山鎮政府及有關部門的負責同志也迅速趕赴現場組織事故救援。120電話接通后約10分鐘左右,120急救車趕到,公司經理王某安排車間主任吉某和班長王某平隨120急救車一起將李某送到了萊西市人民醫院進行搶救。9月27日15時30分許,萊西市人民醫院判定李某因身體左側肋骨大部分塌陷導致內臟損傷,經搶救無效死亡。此后市政府立即組織有關部門召開會議,成立了事故調查組,就事故調查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 本次機械傷害事故造成1人死亡,直接經濟損失達80余萬元。
??????? 四、事故發生原因和事故性質
??????? (一)直接原因
??????? 公司為了解決2號和面機操縱系統漏電問題,將和面機的操縱系統整體上移,并進行了改造,操作按鈕失去點動功能,和面機排出面團時只能處于常開運轉狀態,而不能點動排出面,導致了和面工李某在和面機運轉時清理面團而發生事故。因此和面機操作按鈕經過改裝存在缺陷,是導致事故發生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.青島得匯利食品有限公司在維修設備中改變了原來設備的安全功能,設備帶病運行,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見。
??????? 2.安全生產教育培訓不到位。公司雖然建立了安全教育培訓制度,但未對職工進行規范有效的安全生產教育培訓,職工未能真正掌握安全生產知識和技能,致使其安全意識淡薄,冒險操作。
??????? (三)事故性質
??????? 綜合事故調查及勘驗檢查情況,該事故是一起因設備安全條件不夠,員工安全教育培訓不到位所引發的一般生產安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司對從業人員安全教育培訓不到位,生產設備安全生產條件不夠,隱患排查不力,是導致事故發生的主要原因,對事故的發生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第二十九的規定,建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,對青島得匯利食品有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市姜山鎮政府作為該企業的安全生產屬地監管部門,未認真履行職責,監督檢查不深入,對公司所存在安全隱患及治理等問題失察,監管工作不到位,建議由其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司總經理王某作為公司的總經理,是企業安全生產的第一責任人,沒有履行好安全生產管理職責,未組織檢查本單位的安全生產工作,發現并及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條之規定,建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,對青島得匯利利食品有限公司總經理王某依法給予罰款的行政處罰。并建議由沽河街道黨工委依照《中國共產黨紀律處分條例》,給予其紀律處分。
??????? 2、建議將事故調查相關材料移交市公安機關并抄送市檢察機關,由相關機關調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島得匯利食品有限公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,要聘請具有資質的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進行評估,重新審視本公司的安全設施、設備,認真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產條件,經整改達不到安全生產條件的生產場所及其設施、設備堅決予以關停,嚴禁私自改裝運行。
??????? (二)青島得匯利食品有限公司要進一步規范安全責任制及安全管理制度,強化安全監管手段和措施,規范從業人員的安全生產行為。要按照規定加強從業人員的教育培訓力度,將員工的培訓教育形成制度,納入計劃,使員工熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (三)公司要按照生產安全事故的“四不放過”原則,以本次事故為教訓,深入開展安全生產培訓教育,強化員工遵章守法的安全意識,提高員工現場安全操作技能。公司應當建立單位負責人現場帶班制度,帶班負責人應當掌握現場安全生產情況,及時發現和處置事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產。
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