2008年11月6日，東北煉化工程公司撫順工程建設分公司第四分公司儀表車間一名儀表維護工在撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置現場處理故障過程中發生中毒事故造成死亡，現將事故情況進行通報。

　　一、事故單位概況

　　撫順工程建設分公司第四分公司儀表車間，負責撫順石化公司腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有人員6名，事發當日出勤人員為趙某和李某。當班人員李某在10：00—11：00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫療報銷票據。

　　二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

　　丙烯腈裝置采用BP公司專利技術，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由原中石化蘭州設計院設計，1990年11月投產。原設計年產丙烯腈5萬噸，后經數次改造，現規模9.2萬噸/年。

　　三、事故經過

　　1．2008年11月6日10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間崗位操作工關某發現該裝置合成泵房AA-1202 PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維護人員報修，儀表維護工趙某接電話后于10時20分到現場查看情況。

　　2．13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某在巡檢時發現趙某面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計儀表柜內，立即報駐廠急救中心進行搶救，對事故現場進行警戒封閉，并送撫順市第三醫院救治，后經搶救無效于14時30分左右死亡。

　　四、事故傷亡情況

　　死亡1人。趙某，大專學歷，26歲，男，2003年進撫順工程建設分公司第四分公司儀表車間，儀表維護工。

　　五、初步原因分析

　　（一）直接原因

　　趙某違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

　　事故后，調查組通過現場勘察、調用事發當日的監控錄像、DCS數據、查找規章制度、作業記錄以及對事故當日有關人員進行詢問調查等，初步認定員工趙某在10時20分對AA-1202 PH計儀表進行處理時導致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標造成中毒，失去逃生能力。

　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性。可經消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。

　　（二）管理原因

　　1．趙某違章操作。趙某接到報修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關人員，單獨一人、無人監護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202 PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

　　2．作業單位對合成泵房內AA-1202 PH計儀表檢修作業危害識別不全面，沒有意識到在該區域作業存在氫氰酸中毒的風險。

　　3．AA-1202 PH計儀表柜未設置正壓通風系統，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

　　4．對煉化板塊今年10月22日下發的《關于深入落實〈集團公司反違章禁令〉的通知》落實不到位，執行不嚴格。