一、“7、8”液氨泄漏事故概況

　　2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟損失約72.62萬元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，吳官正書記親自打電話詢問事故情況，就事故搶救和處理做了重要指示；張高麗省長、韓寓群和王仁元副省長迅速做出重要批示并多次打電話詢問具體情況，對事故搶救和處理提出了明確要求。7月8日中午，韓寓群副省長又親自趕到莘縣，察看事故現(xiàn)場，到醫(yī)院看望受傷人員，并召集省、市、縣、企業(yè)的負責人共同研究事故調(diào)查、善后安撫和社會穩(wěn)定等項工作。王仁元副省長趕到聊城聽取事故搶救和調(diào)查工作匯報，對做好事故原因調(diào)查和地方政府開展安全大檢查，舉一反三吸取事故教訓等工作提出了具體要求。省政府調(diào)查組于當日上午趕赴現(xiàn)場，開展事故調(diào)查。

　　二、企業(yè)基本情況

　　莘縣化肥有限責任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準注冊成立，是由魯西化工集團總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨立法人地位的有限責任公司。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。

　　三、事故經(jīng)過

　　2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

　　2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。

　　4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

　　四、事故原因分析：

　　經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：

　　（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

　　（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

　　（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護標準》（GB11666-89）和當?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

　　（四）安全管理制度和責任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。

　　1、企業(yè)在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴重隱患。

　　2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調(diào)度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。

　　3、有關(guān)部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴、監(jiān)督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復發(fā)生。