2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環形東路，發生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠的痛苦和恐懼。“8.27”中毒事故是蘭州石化公司成立以來發生的最為嚴重的事故，事故教訓慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴重的負面影響，也造成了惡劣的社會影響，今天，根據會議安排，對2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓，引以為戒。不當之處，敬請領導和同志們批評指正。

　　一、事故經過：

　　2002年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠1998年停產的舊烷基化裝置進行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內殘存的反應產物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產處打出報告，申請聯系收油單位對槽內的殘留反應產物進行回收。

　　2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領車間管理工程師程某、安全員鎖某，協助三聯公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，利用地下風壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統相連的觀察井口溢出。

　　8月27日17時10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區環形東路長約40米范圍內，有行人和機動車司機共50人出現中毒現象。17時15分，蘭州石油化工公司總醫院急救車到達現場將受傷人員送往醫院搶救。其中4名受傷人員在送往醫院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經濟損失達250多萬元。

　　二、事故原因：

　　烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統相連的觀察井口溢出。這是導致事故發生的直接原因。

　　事故發生后，我們深刻剖析事故發生的深層次原因。我們深刻認識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓和制度執行、安全環保隱患治理等方面還存在嚴重問題。從中也反映出部分管理干部安全素質不高，對作業變更后方案的危害認識不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會產生硫化氫的常識不清楚，業務技術不過關，這是造成事故的間接原因。

　　三、事故教訓：

　　這起事故的發生，反映出我們公司各級員工特別是部分領導干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產責任制沒有得到有效的落實，遵章守紀還沒有成為廣大員工的自覺行為。同時，對安全生產工作重視程度不夠，標準不高，工作不細，管理不嚴。事故教訓極為深刻。

　　1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會產生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業務技能不過關，沒有掌握最基本的應知應會，可謂不知不會，無知無畏，對作業過程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產的基本技能。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導致了事故的發生。

　　2、制度執行不力，“三違”行為屢禁不止?！短m州石化公司固體廢棄物管理規定》、《蘭州石化公司污水管理規定》及《烷基化裝置操作規程》都明確規定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統，應送出裝置綜合利用或拉運到工業渣場進行填埋處理。規章制度都源于對生產實踐，源于事故教訓，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按科學規律辦事，就一定要付出沉重的代價。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負責人，無視公司制度和規定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統，導致了事故的發生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎薄弱，“三違”現象普遍存在，安全管理制度執行層層弱化，執行力差的問題。

　　3、安全監督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現場安全監督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業視而不見，沒有認真履行安全監督職責，沒有對違章現象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業者。暴露出公司安全監督體系沒有完全發揮作用，對安全監督人員的選拔考核不嚴，安全監督人員素質低，責任心不強，業務不精，造成安全監督人員沒有能力發現和糾正違章現象。

　　4、生產管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現場作業風險進行認真辨識，也沒有履行必要的審批手續，就現場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產管理上存在方案執行不嚴，落實不夠的問題。同時，公司生產運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負責”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現場只進行了簡單的現場檢查后，就批準了酸性廢油回收申請。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領導干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現象。

　　5、變更管理不到位，不能有效規避風險。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風險進行辯識，并制訂了相應的防范措施。但在作業執行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業前分析出變更方案存在的風險，對變更可能導致的風險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。

　　6、報廢裝置管理不善，為事故發生埋下隱患。報廢裝置在停車后應該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內殘存反應物未及時處理。同時，調查發現裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問題。

　　7、隱患治理力度不夠，無法確保本質安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經常出現堿結晶，系統運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統觀察井沒有及時進行封閉。含硫污水系統的清污分流工作由于受到技術上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區的發展，公司生產裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規范的要求，這為事故的進一步擴大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環境沒有引起足夠的重視的問題。

　　8、公司管理存在問題，安全責任制沒有落實。事故的發生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓、隱患治理、制度執行等方面還存在不到位的現象，各級領導的安全生產責任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責任感、危機感不夠，工作作風不夠扎實，導致各級領導在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。有些領導對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。

　　以上幾個方面的教訓，使我們深刻認識到，安全生產目標的實現，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細致的工作。