一、事故簡介

　　2004年6月15日11時40分左右，某化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，處理不善，導致一起液氨泄漏事故，幸未造成人員傷亡。

　　二、事故發生經過

　　2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間主任指令。首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來，聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮。生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因

　　1）安全規程不健全，維修工沒有按安全操作規程進行維修。

　　2）安全管理混亂，現場負責人違章指揮。

　　2．間接原因

　　1）管理不善，安全制度不健全。

　　2）安全培訓不到位。

　　3）沒有制定事故應急救援預案。

　　四、事故責任認定

　　本次事故屬于責任事故。該工廠管理不善，沒有制定完善的安全規章制度，主要負責人應負領導責任。現場負責人違章指揮，應負指揮責任。操作工違章操作，應負直接責任。

　　五、事故的預防對策

　　1．建立健全安全生責任制、各種安全規章制度和操作規程。

　　2．加強各級人員的安全教育，提高各級人員安全意識和應急處理能力。

　　3．工廠必須制定事故應急救援預案并進行演練和不斷改進。