2008年5月1日，某紙業有限公司在清理紙漿池過程中發生一起從業人員中毒事故，由于施救不當，造成3人死亡，4人受傷，直接經濟損失140萬元。

　　一、單位概況

　　該紙業有限公司于2005年4月12日成立，主要經營范圍為瓦楞紙、箱板紙、民用紙。2007年6月26日，該法人代表人曹某將所屬公司轉讓給張某，并簽訂了轉讓協議，轉由張某實際經營。協議約定法人代表曹某（甲方）向張某（乙方）提供營業執照和一切有關的證照，并協助乙方辦理一切手續，費用由乙方負擔。至事發時，公司所有手續均未變更。協議合同期為8年，承包金為450萬元，外加污水處理設備93萬元。公司占地50畝，現有從業人員43人，年生產能力2.2萬噸。

　　二、事故經過

　　2008年5月1日22時45分，生產車間三號紙漿池內提漿機被堵，公司從業人員李某在未佩帶任何防護用品的情況下，下到池內進行清理，不料被困在池內，樊某等6人相繼下到池內救人均沒能救上來。公司負責人張某得知情況趕到現場發現無法再下人，就撥打了報警電話。隨后消防官兵趕到事故現場展開救援，23時15分，將紙漿池內7名被困人員救出送往醫院搶救。

　　三、事故原因

　　事故調查認為，該事故是一起生產安全責任事故。直接原因是從業人員違章作業，在沒有人員監護的情況下不穿戴勞動防護用品清理紙漿池；施救人員也未穿戴防護用品盲目施救，致使吸入紙漿池內積有的硫化氫導致傷亡人數增多。間接原因是企業安全生產主體責任不落實，生產作業場所不符合安全生產規定，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，從業人員安全生產意識淡薄，政府和有關部門安全監管不到位等。

　　四、事故評析

　　這起事故原因并不復雜，但卻造成多人傷亡，教訓十分深刻。

　　一是施救措施不當，導致事故擴大。根據《造紙企業硫化氫防護安全管理規定》，一旦作業人員發生硫化氫氣體中毒征兆，監護搶救人員如需進入中毒區域實施搶救，必須佩戴有供氧裝置的防毒面具，堅決杜絕盲目進入事故現場。但是搶救人員違背規定，盲目施救造成死亡人數增多。

　　二是企業安全生產主體責任不落實。《安全生產法》第十六條規定“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”；第二十一條規定“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”。該公司未按規定建立健全安全規章制度和操作規程，未對職工進行基本的安全教育培訓，未按規定配備勞動防護用品，不具備基本的安全生產條件。

　　三是從業人員安全生產意識淡薄。《安全生產法》第五十條規定“從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力”。公司從業人員未經安全培訓即上崗，安全和防護意識欠缺，尤其是在有人中毒的情況下采取了不正確的施救措施，導致事故死亡人數增加。

　　四是政府和有關部門安全監管不到位。《安全生產法》第五十三條規定“縣級以上地方各級人民政府應當根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查；發現事故隱患，應當及時處理。”公司所在地政府和有關部門安全監管不到位，導致企業長期存在的安全隱患未能得到整改。