1、事故簡要經(jīng)過

　　2007年2月28日零點班起，三座高爐生產(chǎn)順行，00左右生產(chǎn)處總調(diào)度室通知3#高爐值班作2：業(yè)長劉某，外網(wǎng)煤氣壓力高，要求打開調(diào)壓閥組后煤氣放散閥。3#高爐值班作業(yè)長通知熱風工張某調(diào)節(jié)煤氣放散閥開度，張某將放散閥打開30%左右。5：00，能源中心煤氣柜操作工李某發(fā)現(xiàn)煤氣外網(wǎng)壓力已上升到28KPa，于是將煉鋼風機房后面放散閥打開，隨后向值班調(diào)度長紀某匯報，紀某要求如管網(wǎng)壓力再升立即報告總調(diào)室。6：00，煤氣操作工李某再次通知總調(diào)室，外網(wǎng)煤氣壓力已升至35KPa，紀某接電話后，通知煉鐵3#高爐熱風工張某繼續(xù)增加放散閥開度，但張某卻因忘記而未執(zhí)行總調(diào)度室指令。6：35分左右，燒結(jié)廠豎爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長梁某在科技樓二層值夜班起床后，感覺空氣有異味，懷疑樓內(nèi)有煤氣，立即下樓進行確認，發(fā)現(xiàn)科技樓西南3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板爆裂，煤氣泄露，于6：40分左右通知燒結(jié)值班調(diào)度吳某。吳某立即通知燒結(jié)、豎爐主控室檢查是否煤氣超標，同時通知煉鐵值班調(diào)度劉某檢查高爐是

　　否有煤氣泄露。6：50分左右，煉鐵值班調(diào)度劉某給吳某回電話：經(jīng)熱風工檢查未發(fā)現(xiàn)煤氣泄露，并說已讓維修工繼續(xù)檢查。7：05分左右，煉鐵廠取樣工潘某到科技樓三層送焦碳樣，發(fā)現(xiàn)化驗員郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即給總調(diào)度室打電話報告情況，請求立即救人。7：08分，總調(diào)度室值班調(diào)度長紀某接到煉鐵化驗室電話后意識到是煤氣中毒，立即通知煤氣防護站煤氣防護員、保衛(wèi)處值班經(jīng)警到現(xiàn)場救護并通知高爐緊急切氣，隨后趕赴事故現(xiàn)場組織救援。煤氣防護站煤氣防護員劉某、朱某接電話后立即攜帶搶救工具趕赴事故現(xiàn)場，到科技樓門口時看到在門口通風處躺著3個人，馬上采取搶救，然后配合其他救援人員逐樓層進行搜救，在四層衛(wèi)生間門口發(fā)現(xiàn)煉鐵廠副廠長孫某因煤氣中毒暈倒，隨即抬下樓進行搶救，并由總調(diào)度室安排車輛將孫某和其他中毒人員一起送往華峰醫(yī)院搶救，孫某經(jīng)搶救無效死亡，其余中毒人員已經(jīng)治療出院。

　　2、事故原因分析

　　直接原因（1）3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥設計防爆膜、

　　厚度為1.0mm，承壓100Kpa，在使用過程中防爆膜邊緣出現(xiàn)了明顯點蝕，未及時更換，致使防爆閥防爆膜承壓能力不夠，在較低壓力下爆裂，煤氣泄露。是造成此次事故的主要原因。

　　（2）煉鐵廠熱風工張某未執(zhí)行總調(diào)度室要求、增加調(diào)壓閥組后煤氣放散開度的總調(diào)指令，沒有繼續(xù)調(diào)節(jié)煤氣放散開度，增加了管道壓力的積聚升高速度，是造成事故的次要原因。

　　間接原因

　　（1）、總調(diào)度室燒結(jié)值班調(diào)度吳某在接到3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板已爆裂，煤氣泄露的報告后，只通知煉鐵值班調(diào)度劉某對3號高爐是否有煤氣泄露進行檢查，卻沒有按公司有關安全預案規(guī)定及時向公司總調(diào)度室值班調(diào)度長匯報，也沒有準確通知相關部門對防爆板進行修復并采取防護措施，致使煤氣繼續(xù)泄露達20余分鐘，是造成此次事故損失擴大的主要原因。

　　（2）能源中心在軋鋼加熱爐調(diào)節(jié)煤氣用量致、使煤氣外網(wǎng)壓力升高到30Kpa以上達25分鐘，煤氣放散調(diào)節(jié)作用不明顯，而后壓力突然下降到10Kpa以下達20分鐘的長時間內(nèi)，未履行外網(wǎng)巡

　　查職責及時安排煤氣防護人員對管網(wǎng)進行巡查，煤氣泄露點發(fā)現(xiàn)不及時，致使煤氣長時間外泄，是造成此次事故損失擴大的另一原因。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　（1）設備處牽頭組織有關部門和專業(yè)技術(shù)人、員，對廠內(nèi)特種設備、壓力管網(wǎng)、危險源點進行全面檢查，尤其對3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆膜的檢查和更換時間進行明確規(guī)定，對存在隱患制定整改方案和措施，明確整改期限和責任人。

　　（2）、強化執(zhí)行“緊急事故應急救援預案”力度，組織進行全員異常事故處理快速反應培訓和演練，提高員工安全防范意識和異常事故處理反應能力，有效預防和降低事故傷害程度。（3）加強煤氣防護站建設，、完善煤氣管網(wǎng)巡檢報告制度，對防護人員進行業(yè)務素質(zhì)培訓，提高應急事故處理和防護救援能力。

　　（4）制定公司專職安全人員及全員安全培訓、計劃，提高安全員的專業(yè)素質(zhì)，提高安全員對生產(chǎn)過程中的不安全因素的預知、預防、預控能力及職工安全防范意識。組織公司全體員工對有害氣體常識、危害、性能、處理、防護、救護進行培訓，使公司全員對有害氣體相關知識進行全面了解和掌握。