【案例簡述】
某水電廠2005年3月投產發電，總裝機容量320MW。基建試生產期，其外委人員在進行線路停電執行安全措施的過程中，由于當班值長未認真執行調度命令，操作人員未認真執行操作票制度，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。
2005年7月29日0時交接班時，接班值長陳某從運行記錄簿中得知：某局220kV某Ⅰ路檢修。即令第二值班員王某準備相關倒閘操作票。6時06分省調通知：220kV某Ⅱ線223線路由運行轉熱備用。即按令執行，并匯報執行完畢。
6時26分省調令：（1）#1主變高壓側22A開關由運行轉熱備用；（2）#2主變高壓側22B開關由運行轉熱備用；（3）220kV某I路221線路由運行轉冷備用。6時45分由值長陳某監護，第二值班員王某操作，在監控操作員站上完成并匯報省調。當值調度員令當值值長待令（因為某I路221線路須繼續操作至檢修狀態）。
7時20分當值值長陳某令第一值班員趙某到中控室待令，監護第二值班員王某操作。幾分鐘后第一值班員趙某從地下廠房趕到中控室，對某I路由運行轉檢修的操作票進行審核簽字，在值長陳某未下令的情況下，兩人拿走了值長未簽字的倒閘操作票去操作，在現場未驗明線路確無電壓，即于7時31分合上某I路2216甲線路接地刀閘，聽到響聲。值長陳某在中控室接到省調詢問電話，詢問有關保護動作情況，即檢查發現2216甲接地刀閘已合上。陳某于7時33分電話詢問第一值班員趙某2216甲接地刀閘為何合上，怎么不經過我就把2216甲地刀合上，造成對方開關跳閘。趙某此時才知道帶電合上2216甲接地刀閘。
【案例評析】
1．操作票制度執行不嚴，跳項操作，合接地刀閘前未對設備進行驗電。
2．值長未明確界定線路停電轉檢修整個操作的各節點，違章指揮。隨意更換同一操作任務的監護人，不認真履行倒閘操作的簽字、發令手續，不認真交代操作事項，造成后續操作人員發生誤解。
3．防誤裝置管理存在問題，未明確電氣防誤專責，220kVGIS電氣設備防誤閉鎖裝置未作具體規定。
4．對外委單位安全生產管理的檢查監督不到位。
5．安全責任制不到位，現場規程制度不健全，運行現場圖紙不全。
6．人員教育培訓不夠，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．嚴格兩票三制的規范執行，認真開展危險點分析工作，強化執行過程中的監護制度。
2．完善電氣防誤裝置管理，明確電氣防誤專責，提出防誤裝置完善措施予以改進。
3．針對GIS無法驗電的情況，制定相應的管理制度和補充措施下發執行，杜絕類似問題再次發生。
4．強化外委單位的安全管理，加大現場檢查監督力度，落實人員安全責任，補充和完善有關規程制度。
5．加強人員培訓，提高人員安全操作技能。
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