【案例簡述】
2006年8月30日，某發電有限公司發生一起人員誤操作事故，造成 “發變組差動”和“主變差動”保護動作，機組解列。
2006年8月29日8時50分，該廠電氣分場提出“某線停電進行保護及二次回路檢查”的申請。
8月30日7時18分，省調＃121令：拉開某線3310和3312開關。按照調度命令，7時20分拉開3310開關，7時23分拉開3312開關，7時50分拉開33126刀閘，8時5分合上331267地刀。
8時20分，省調＃125令：3310和3312開關由熱備用轉冷備用。該公司單元長劉某接值長周某令后，對網控值班人員下達操作令。
8時30分，操作人王某、監護人黃某持操作票前往330kV開關站，在就地用電動方式分別拉開3310開關兩側的33102和33101刀閘。8時46分，在執行“拉開33121刀閘（屬于3312開關的隔離刀閘）”操作時，兩人走錯間隔，誤將運行中的33112刀閘（屬于#1發變組出口3311開關的刀閘）當作33121刀閘。操作人王某就地電動方式拉33112A相刀閘（屬于分相操作式刀閘）時操作不動（此時監護人黃某正在接聽單元長劉某詢問操作進程的電話），操作人王某便用操作搖把手動拉開33112A相刀閘，當即造成拉弧放電，#1機組“發變組差動”和“主變差動”保護動作，機組解列，33112A相刀閘受損。
20時5分，對受損33112A相刀閘處理結束后，#1機組并網運行。
【案例評析】
1．操作人員未認真核對設備位置、走錯間隔、違章強行拉開帶電刀閘，拉弧放電造成相間短路。
2．操作票制度、監護制度執行不嚴，未按有關規定實行雙監護制度。
3．安全監督管理松懈，執行規章制度不嚴，過程監督不力。
【案例警示】
1．嚴格執行兩票三制，加強對兩票三制執行情況的監督檢查，進一步明確發令人、監護人、操作人安全職責，規范操作程序。
2．完善重大操作到位等規章制度，明確責任，細化工作范圍和要求，嚴格監督，確保有效執行。
3．加強電氣五防管理。設立防誤裝置監督管理組織，完善防誤閉鎖管理規定，理順緊急解鎖程序，及時消除閉鎖裝置缺陷。
4．加強安全教育，組織開展崗位安全技能培訓工作，強化員工遵規意識和安全生產意識，切實提高反違章技能。
?