【案例簡述】
2010年4月23日6時26分，某電廠運行值班人員開始進行6kV公用01A段母線停電操作。7時12分，將6kV公用01A段母線負荷全停（但母線仍然帶電運行）。7時16分，#2機組6kV工作2B段、6kV公用01B段母線突然失壓，6kV2A段母線電壓降低12%，隨即，6kV工作2B段所帶26B05開關“速斷保護”動作，6kV公用01B段母線失電。同時，#2爐MFT動作，機組跳閘，首出原因為“給水泵全停”。6kV工作2A段、工作2B段廠用電切換成功。7時32分，對6kV公用01B段恢復送電,并逐步恢復相關400V母線運行。故障發生后，經檢查發現：6kV公用01A段的電源進線016AB0開關下口接地刀存在拉弧放電痕跡，6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016B10聯絡刀閘也處于工作狀態。經詢問6kV公用01A段母線停電操作人員，證實事發時有人進行了016AB0開關所屬接地刀閘的合閘操作，因此斷定為人員誤操作導致#2機組跳閘。
【案例評析】
1．與“6kV公用01A段母線停電”操作無關的運行人員違章合上運行開關所屬接地刀閘，是導致本次誤操作事故的直接原因，也是主要原因。操作監護人李某、操作人張某在執行6kV公用01A段母線停電操作過程中，當執行到第54步“檢查#1機6kV工作1B段至6kV公用01A段電源進線16B05開關確已斷開”時，監護人李某攜帶操作票獨自到#1機6kV配電室進行16B05開關的檢查確認工作，操作人張某在6kV公用段配電室進行已停電設備的懸掛標識牌工作。此時，運行人員吳某（2009年參加工作，見習）來到6kV公用01A段配電室送標識牌。同時，承擔6kV公用01A段母線檢修任務的一名檢修人員途經6kV公用段配電室，見有人操作便進入，詢問停電措施執行情況，并講此次檢修停電時間短、任務重，要加快操作速度，開關的接地刀閘需要合上。吳某聽到后，在未經許可、無人監護、未充分了解操作進度的情況下，認為母線已停電（母線實際帶電運行），開始從母線進線開關側進行合接地刀閘的操作，當合6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016AB0開關所屬接地刀閘時（吳某操作的第三把接地刀閘），造成帶電合接地刀閘，使6kV工作2B段和6kV公用01B段母線電壓瞬時降至0.19kV，#2機6kV工作2B段供給6kV公用01B段電源的26B05開關速斷保護動作（保護0.2s延時），420ms后將故障點切除。受此影響，#2機組的400V鍋爐2B段、汽機2B段、電除塵2B段、保安2B段母線電壓瞬間降至3V，導致保安2B段上運行的A小機#2油泵電機、B小機#1油泵電機短時停運，盡管油壓低聯啟備用泵、直流油泵正常，但終因潤滑油壓低至保護動作值，導致A、B小機同時跳閘，鍋爐MFT動作，機組跳閘。
2．實際監護人、操作人責任心不強，對本次操作任務范圍內出現的違章操作沒有及時制止，是導致本次事故的重要原因。吳某在誤合016AB0開關所屬接地刀閘時，在防誤閉鎖裝置作用下，該接地刀閘無法操作，但當事人沒有意識到防誤裝置在起作用，而是想當然地認為刀閘犯卡，于是反復用力操作，最終將接地刀閉鎖護板扭斷，強行合上運行開關所屬接地刀閘。操作人員張某作為一名有電氣運行經驗的運行人員，沒有及時發現并制止與此操作無關的人員吳某在合接地刀（吳某在合接地刀時，張某在距其4-5米的同一間隔內、可視范圍內掛警示牌），監護人李某作為本次操作的直接指揮者，對整個過程管控不到位，沒有履行應盡的職責。
3．重要輔機運行方式安排不當，兩臺汽動給水泵油系統抗干擾能力差，是導致事故擴大的原因之一。#2機組兩臺汽動給水泵的油泵電機安排在同一母線上運行，導致油系統波動大，且油系統抗干擾能力差，導致備用泵即使啟動也沒能確保機組穩定運行。
【案例警示】
1．在人員培訓、安全教育、運行管理、“兩票”執行過程中存在問題和薄弱環節，尤其是對新入廠人員要重點加強安全意識和業務技能培訓，提高員工遵章守紀自覺性和“四不傷害”能力，從根源上杜絕不安全事件。
2．加強運行方式研究和設備治理，提高設備本質安全水平。要深入研究特殊情況下輔機運行方式，完善單機運行措施；研究考慮采取在汽動給水泵潤滑油回路加裝蓄能器等措施，消除設備、系統隱患，提高設備可靠性。
3．排查、整改存在的同類問題。在加強培訓工作的同時，要嚴格執行“兩票”制度、重大操作到位制度等，強化反違章工作，切實提高各級生產人員的安全生產水平。

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