?【案例簡述】
2002年12月10日15時18分，某發電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
【案例評析】
1．在本次操作中，操作人、監護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入，是事故發生的直接原因。
2．電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，電磁鎖發生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。管理人員和各級領導對電磁鎖的管理不重視，致使電磁鎖缺陷長期存在是導致事故發生的另一原因。
3．電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規定，電磁鎖解鎖操作需經當值值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執行規定，未經值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。
4．操作監護制流于形式，監護人未起到監護的作用。操作中，監護人、操作人走錯位置，操作人執行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監護人未能及時發現錯誤。
【案例警示】
1．加強安全生產管理，加強防止電氣誤操作事故的相關規定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度。值班負責人在工作安排時要交清運行方式、工作安全注意事項、填制操作票，按票執行，做到按章辦事。
2．設備缺陷利用MIS網絡進行閉環管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術、制度等源頭上實行事前防范。
3．加強職工的安全教育和業務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執行電氣倒閘操作票制度，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業知識講座。
4．值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產互保機制。
5．加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。
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