違章指揮、違章操作
事故經過:
2009年8月24日15時30分,臨汾志強鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長車某某在2#高爐值班室召集副廠長郝某某、車間主任譚某某、煤氣技師王某某、2#高爐爐長盧某某。召開1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉為3#高爐供煤氣專題會,會議決定:2#高爐空料線停爐,要將3#高爐煤氣引到1#高爐,會議同時強調由調度通知3#高爐配合切斷煤氣來源后進行,具體工作由技師王某某負責。
2#高爐休風以后,技師王某某安排由熱風工盧某某、田兩職工負責關閉2#高爐除塵箱體所有眼睛閥;由另兩名熱風工逯某某、田某某負責關閉2#眼睛閥。要實現3#高爐煤氣引到1#高爐,必須要打開3#眼睛閥。到了3#眼睛閥下面,發現煤氣壓力高,煤氣壓力表顯示25KPa,去3#高爐聯系。17時40分3#高爐熱風班長楊某某接到了l#高爐要引煤氣通知,便去現場配合,王某某通知楊某某把4#煤氣蝶閥關閉(4#閥與3#閥在一個管道上,關4#蝶閥目的是降低管道內煤氣的壓力),并說什么時候開等他的電話。4#煤氣蝶閥關閉以后,煤氣壓力表顯示2KPa,王某某順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下(煤氣壓力表、排污閥通過三通連接),然后再關閉,此時煤氣壓力顯示為零,就開始組織熱風工上高位平臺,進行翻3#眼睛閥操作。
逯某某、李某某、田某某、盧某某四人帶上煤氣報警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺(平臺距地面7.2m),現場測試煤氣報警器不報警,帶著防毒面具工作不方便,就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開(共三根絲杠,成120度夾角分布),逯某某用一個扳手、一個管鉗擰不動西面的絲杠,田某某就用大錘在東面砸,此時眼睛閥松動了10cm左右,突然一股煤氣從松動的法蘭處噴出,逯某叫了一聲“快撤”,但為時已晚,4平方米的平臺,沒有地方躲,逯某就趴到了平臺的西邊,李某某、田某、盧某某中毒倒在了平臺的東面,此時在下監護的王某某發現情況不正常,便爬上爬梯進行搶救。這時處理完高爐事務的車間主任譚某某來到現場,發現平臺上的人員倒下,王某某同在地上,就立即通知救人。
值班工長黃某某聽到爐長說有人煤氣中毒,就帶領高爐上的人到現場,第一次爬上梯子,拉不動人,就又下來再上,準備用繩子將中毒者放下來,在系繩子的過程中也中毒,從約6米高度掉了下來。
事故發生以后,公司、廠領導及有關負責人迅速趕到現場,組織搶救。首先將摔下來的兩個人送往醫院,同時安排人員切斷煤氣,調來鏟車,救援人員上到平臺將中毒人員放到地面,迅速送往醫院。李某某、田某某、盧某某三人經醫院搶救無效死亡,黃某某、逯某某脫離危險,王某某傷勢嚴重,目前已脫離危險。
事故原因及性質:
1、煤氣技師王某某組織從3#高爐向1#高爐引煤氣烘爐作業過程中沒有嚴格執行廠部專題會議決定,翻3#眼睛閥時,沒有對4#眼睛閥進行完全切斷,錯誤地判斷煤氣管道內沒有壓力。
2、在3#眼睛閥生銹不靈活打不開情況下,作業人員違章砸閥門時,造成大量煤氣涌出。
3、作業人員沒有佩戴安全防毒面具。
4、上下作業平臺為直梯且無護籠,用14mm的圓鋼制作,與基礎支架焊接不牢,人員上、下不方便,不符合煤氣區作業安全要求,緊急情況下,人員無法迅速撤離。
5、事故發生后救護人員沒有采取有效的防護措施就進入現場搶救,導致事故受傷人員增多。
6、在對3#眼睛閥進行操作過程中,現場沒有安全管理部門和專職管理人員進行監護。雖有措施,但沒有認真執行。
7、從4#煤氣眼睛閥到3#煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒有安裝煤氣放散閥,不能有效排出管道里的煤氣。
8、企業領導安全第一的思想不牢,安全意識淡薄,存在僥幸心理,沒有把“以人為本”的理念放到首位;職工素質低,安全技術培訓不到位,不懂得基本的煤氣作業知識。
預防措施:
1、該企業要認真學習國家安全生產法律、法規和有關規定,開展各級管理人員的安全意識教育,牢固樹立“安全第一”的思想。
2、責令該企業立即停產開展安全大檢查,組織檢修,對不符合要求的部件及安全裝置進行維修或更換,如眼睛閥、平臺直梯,煤氣管道上增加放散閥等。在全公司范圍內進行安全隱患大排查,經區政府主管部門組織專家驗收合格后方可復產。
3、增加安全和科技投入,提高企業的技術裝備水平,危險場所采用自動化程度較高的設備設施,實現企業本質安全,提高生產技術水平。
4、強化安全教育和培訓,提高職工隊伍的整體素質;加強安全管理,杜絕三違現象。
5、加強設備日常點檢維護,嚴格執行設備定修制度。
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