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操作天車不當,引發傷亡

事故經過:
2009年11月17日邢臺鋼鐵有限責任公司線材廠四車間丁作業班上中班,21點22分,1#粗軋機上輥斷,作業長鄭某組織崗位工處理1—5#軋機壓料,崗位工陳x指吊主軋跨西天車吊住2#軋機入口導衛,軋鋼工王某某(男,29歲)進行拆卸,王某某站在2#軋機入口北側撬動導衛盒子,此時由軋鋼工胡某某操作主軋跨中天車(遙控天車)從6#-——7#軋機間吊運插件自東向西運行,待天車到達4#軋機位置時,操作停止,但天車繼續向西溜車滑行,撞擊到西天車上,西車向西移動將2#軋機進口導衛帶起,將王某某擠在1#軋機傳動軸東側,王某某胸、腹部擠傷。現場人員立即撥打120急救電話,并將王某某抬往公司門口,救護車趕到后送市三院進行急救,11月18日凌晨1時30分,經醫院搶救無效死亡?
事故原因及性質:
2009年11月17日21點22分,線材廠四車間1#粗軋機上輥斷裂,根據丁作業班作業長安排,軋鋼工胡某某操作主軋跨中天車(遙控天車)從6#一一7#軋機間吊運插件自東向西運行,待天車到達4#軋機位置時,操作停止,但天車繼續向西溜車滑行,撞擊到西天車上,西車向西移動將2#軋機進口導衛帶起,將站在1#軋機傳動軸和導衛之間正在拆卸導衛的王某某擠住,造成王某某胸、腹部嚴重受傷,經搶救無效死亡,軋鋼工胡某某操作天車不當是造成本次事故發生的直接原因。
現場勞動組織不合理。線材廠四車間在更換2#軋機進出口導衛時,未考慮到可能造成的天車碰撞,而同時安排使用兩個天車進行作業,吊裝現場也未安排安全監管人員監護,是導致此次事故發生的間接原因。
特種作業人員無證上崗。線材廠部分起重機改為地面搖控操作后,只對起重作業人員進行內部培訓后就上崗作業,未經有關部門辦理特種作業操作資格證,致使部分作業人員不懂得安全操作規程,安全作業知識缺乏,也是導致本次事故發生的間接原因。
職工安全教育不夠、安全監管不到位。線材廠對員工安全培訓中存在的問題未及時進行糾正,對職工作業中存在的安全隱患監督檢查不夠,致使部分員工安全意識淡薄,違章作業,也是導致本次事故發生的間接原因。
預防措施:
1、立即在全公司開展以“反三違、保平安”為主題的安全生產宣傳教育活動,組織全體員工對各個崗位“三違”行為進行辨識,制定控制措施并對危險性較大的行為和事件加大考核力度,全體員工要做出自己不“三違”的書面承諾。在此基礎上加大監督檢查力度,做到發現一起處罰一起,堅決杜絕“三違”現象的發生。
2、線材廠要嚴格執行天車操作工的上崗認證工作,對遙控天車操作人員要經有關部門培訓考核合格取得相關資質后,再進行操作,嚴禁無證操作。
3、線材廠立即開展為期一周的起重安全大檢查,今后每月最少組織一次起重安全專項檢查,查出問題按照“三定,四不推”的原則進行處理。
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